Durante el año 2018 se han producido 18 millones de nuevos cánceres a nivel mundial y las previsiones nos avanzan que en 2040 llegaremos a 29 millones de nuevos casos, lo que supone un incremento del 64% para dicho periodo. El año pasado en España se contabilizaron 228.000 nuevos casos, según las cifras de la SEOM (Sociedad Española de Oncología Médica). Por otro lado, los tratamientos oncológicos han experimentado un gran avance en los últimos años donde, además de las terapias clásicas como la cirugía, quimioterapia, hormonoterapia o radioterapia, han ido desarrollándose las terapias dirigidas y la inmunoterapia (Fig.1), con las que se consiguen tratamientos cada vez más específicos y adaptados a cada paciente, por lo que la esperanza de vida ha aumentado considerablemente y en muchos casos el cáncer pasa a convertirse en una enfermedad crónica.
Si bien es verdad que estas nuevas terapias tienen menos efectos secundarios a nivel de otros órganos, incluso la alopecia es menor, a nivel de la piel presentan mucha más toxicidad y efectos secundarios, ya que muchos de ellos se dirigen a dianas específicas que están presentes en mayor medida en las células cancerosas, pero también en la piel. Cuando las terapias dirigidas se combinan con la quimio o la radioterapia, además de producirse una sinergia en la eficacia, también se agrava todavía más la toxicidad cutánea.
Las terapias oncológicas alteran drásticamente la función barrera y los sistemas de defensa de la piel, dando lugar a un diverso número de reacciones cutáneas, así como fotosensibilidad o alteraciones en la cicatrización. Los anejos, tanto el pelo, las uñas, las glándulas sebáceas y sudoríparas, se ven afectados de diversas formas en función de los tratamientos. Se estima que el 81% de los pacientes oncológicos sufren alteraciones a nivel cutáneo.
Estas alteraciones de la piel no solo tienen repercusión en el aspecto físico, sino que conllevan una alteración a nivel psicológico, afectando a la imagen, la autoestima o las relaciones con los demás, ya que revelan la enfermedad y pueden resultar estigmatizantes. Aunque las alteraciones a nivel de la piel y anejos suelen ser en su mayor parte reversibles y generalmente no presentan riesgos para la vida del paciente, tienen un gran impacto sobre la calidad de vida e incluso pueden dar lugar a reducir las dosis de medicamentos y, por tanto, a la disminución de la eficacia. Incluso pueden llegar a impactar negativamente en la adherencia al tratamiento oncológico o al abandono del mismo.
Los cuidados dermocosméticos asociados a las terapias oncológicas son un complemento terapéutico importante, tanto en la prevención y la disminución de los efectos secundarios en la piel, como en la autoestima y la calidad de vida.
El cuidado de la piel del paciente oncológico forma parte del esquema de tratamiento y debe ser una tarea multidisciplinar, en la que oncólogos, dermatólogos, personal de enfermería, farmacéuticos y otros profesionales sanitarios, así como la industria han de tener en cuenta la importancia de estos cuidados dentro del abordaje integral de la enfermedad.
Principales efectos cutáneos de los tratamientos oncológicos
Las alteraciones cutáneas pueden producirse por una acción directa del cáncer sobre la piel (melanomas, carcinomas), por acción de la intervención quirúrgica o del tratamiento (radioterapia) o por la toxicidad generada por los fármacos o las diferentes combinaciones de terapias.
Los efectos derivados de la cirugía suelen manifestarse en el postoperatorio, cuando se pueden producir infecciones, problemas de cicatrización que pueden cursar con enrojecimiento y picor en la zona de la cicatriz, dar lugar a cicatrices hipertróficas o atróficas y también es muy frecuente la hiperpigmentación post inflamatoria de dicha cicatriz.
La radioterapia actúa directamente y, como la piel es un órgano frontera, va a resultar irradiada en la mayor parte de los casos. Esto va a originar radiodermitis, dando lugar a una alteración de la renovación celular. La afectación y la severidad es muy variable y depende de la zona, la cantidad de radiación, así como de las características individuales de cada persona. La radiodermitis aguda suele afectar al 85-90% de los pacientes irradiados. Hay diversos grados y puede aparecer eritema, descamación, erosión y, en los casos graves, ulceración y necrosis. La radiodermitis crónica es menos frecuente y aparece al cabo de los meses, incluso de años. Puede aparecer atrofia, hipo o hiperpigmentación, telangiectasias y deterioro importante de la piel.
La quimioterapia tradicional se basa en agentes citotóxicos o citostáticos, inhiben la proliferación celular y van a dirigirse a las células cancerosas que tienen mayor capacidad de división, pero también a aquellos otros tejidos que tienen gran poder de recambio, como le ocurre a la piel, por lo que resultan tóxicas también para algunas células normales. Entre las alteraciones más frecuentes figuran la alopecia a nivel del cuero cabelludo y en la piel puede aparecer xerosis, prurito, deshidratación, sequedad, descamación y grietas, así como hiperpigmentaciones. La eritrodisestesia palmoplantar produce una percepción táctil desagradable, con dolor, hormigueo, acorchamiento y diversas sensaciones, acompañadas de eritema y edema, en palmas de las manos y plantas de los pies. En algunos grados se puede producir descamación, ulceración e incluso pérdida de función, lo que afecta mucho a las tareas y la vida cotidiana. También son frecuentes las alteraciones ungueales, con cambios de color y crecimiento de las uñas, así como onicolisis, con diferentes grados de pérdida de las uñas en función de la severidad.
Las terapias dirigidas son agentes biológicos que actúan sobre dianas moleculares de las células: proteínas, moléculas de señalización, receptores celulares, factores de crecimiento epidérmico o vascular, que suelen estar sobreexpresados en las células cancerosas, o sobre mecanismos relacionados con el crecimiento o la proliferación de las células tumorales. La piel suele tener de forma natural una proporción elevada de estas dianas moleculares, por lo que la toxicidad cutánea aumenta con estos tratamientos. Si se combinan terapias dirigidas con quimioterapia tradicional o radioterapia, se produce un efecto sinérgico que todavía potencia más la toxicidad cutánea. Además de la xerosis, el prurito, las hiperpigmentaciones o la afectación a nivel de la zona ungueal y del extremo de los dedos (onicolisis, paroniquias, pulpitis), también se van a producir otras alteraciones más específicas, como el exantema máculo papuloso (máculas y pápulas en el tronco, con mucho prurito, ardor y tensión de la piel) o la erupción acneiforme (a veces denominada “rash cutáneo”), donde aparecen pápulas y pústulas en rostro, cuello, tronco y cuero cabelludo. La reacción mano-pie es muy frecuente y se caracteriza por lesiones hiperqueratósicas localizadas en las zonas de presión de las extremidades, que resultan muy dolorosas.
La inmunoterapia estimula el sistema inmunitario del paciente para que el propio sistema sea el que ataque y destruya el tumor, y es otro de los nuevos avances en el tratamiento del cáncer. A pesar de ser muy específica, pueden manifestarse reacciones cutáneas en el 70% de los pacientes.
Prácticamente todos los tratamientos oncológicos van a provocar reacciones de fotosensibilidad, pues la radioterapia afecta directamente a la piel y la hace más sensible a las radiaciones ultravioletas, y los fármacos y las terapias biológicas son fotosensibilizantes y fototóxicas, por lo que hay que tener especial cuidado en la exposición solar, incluso en condiciones normales de radiación y actividades cotidianas.
De la “Estación Termal” a los cuidados dermocosméticos
La “Estación Termal” de La Roche-Posay, situada en el pueblo francés del mismo nombre, está considerada el primer centro hidrotermal europeo, dedicándose al cuidado de la piel desde hace más de cien años. Su agua termal silicatada cálcica, de mineralización débil, cuenta con elementos como el zinc, cobre, manganeso o estroncio, indispensables para el adecuado funcionamiento de los mecanismos celulares, la función barrera o la cicatrización. Pero, sobre todo, su aporte diferencial es su gran riqueza en selenio, oligoelemento con propiedades antiradicales libres, antioxidantes, inmunomoduladoras y antiinflamatorias, entre otras. Contiene también una biomasa rica en bacterias no patógenas que ayudan a equilibrar el microbioma de las principales patologías de la piel. Está financiada por la Seguridad Social francesa y más de la mitad de los tratamientos termales de Francia se realizan aquí. Entre sus indicaciones, la dermatitis atópica, psoriasis, rosácea y otros eczemas o grandes quemados.
Desde 2008 existe una nueva indicación financiada: la cura termal para los pacientes post oncológicos. Actualmente hay más de 17.000 pacientes oncológicos tratados, por lo que hoy se ha convertido, junto a la dermatitis atópica, en la primera indicación de este centro hidrotermal.
En 2012 los Laboratorios de La Roche-Posay crean el primer grupo europeo de expertos para el manejo de los efectos secundarios de los tratamientos oncológicos, Eskimio Group, grupo europeo constituido por oncólogos, dermatólogos y expertos de la piel para entender el impacto de los tratamientos oncológicos en la piel y definir las recomendaciones Dermocosméticas adecuadas, que da lugar a la creación de un “algoritmo de manejo dermocosmético para el cuidado de la piel en Oncología”. En 2013 se crea un grupo similar en España, Seskimio Group, para adaptar las recomendaciones a los tratamientos utilizados en nuestro país y crear tablas de manejo de efectos secundarios y guías de consejo para profesionales sanitarios, así como guías de pacientes.
Toda esta experiencia se complementa con los cuidados dermocosméticos más adecuados para el tratamiento de estas pieles antes, durante y después del tratamiento. Tanto la eficacia y la toleracia en la piel, así como el impacto positivo en la calidad de vida están avalados por 4 estudios observacionales en 483 pacientes, así como 10 posters científicos de estudios realizados en más de 500 pacientes y 3 publicaciones internacionales. En España se están realizando 7 estudios locales en colaboración con diversos hospitales y servicios de Oncología y Radioterapia.
La Dermocosmética en el cuidado de la piel del paciente oncológico
Los cuidados dermocosméticos asociados a las terapias oncológicas han demostrado un papel de complemento terapéutico muy importante (Fig. 2).
Entre sus acciones principales podemos destacar:
• Preparar y reforzar la piel, protegiendo y restructurando la barrera cutánea, reduciendo el impacto de la toxicidad cutánea de los tratamientos.
• Mejorar y disminuir el conjunto de los efectos secundarios (xerosis, prurito, eritemas, fisuras, fotosensibilidad, hiperpigmentación, etc), gracias a formulaciones con activos de eficacia demostrada, que respetan las pieles fragilizadas garantizando la máxima tolerancia.
• Recuperar la imagen, la relación con el entorno y con los demás, reducir el estrés provocado por los tratamientos, mejorar la calidad de vida y la adherencia a los tratamientos oncológicos.
Los cuidados deben de ser sencillos y fáciles de usar, adaptándose a las necesidades del paciente, y su formulación debe de ser compatible con el estado de la piel. Las terapias oncológicas reducen la tolerancia a los cosméticos, por lo que la elección de activos, excipientes y formas galénicas es un punto clave. Higiene, hidratación, reparación epidérmica y fotoprotección son los cuidados imprescindibles. El maquillaje corrector también puede ser de gran ayuda en muchos casos.
Higiene
La limpieza diaria de la piel, rostro y cuerpo es un punto clave para mantener todos los procesos fisiológicos y la homeostasia, así como para evitar irritaciones y aumentar la eficacia de los tratamientos hidratantes. Tanto una higiene inadecuada como productos muy agresivos pueden agravar todavía más los efectos secundarios descritos y alterar la función barrera de la piel. Es importante elegir productos tipo “syndet”, que no contengan jabones naturales, sino tensioactivos suaves adaptados al pH de la piel y enriquecidos con elementos hidratantes y calmantes, como la glicerina, la manteca de karité o la niacinamida, o derivados de probióticos, y que tengan un pH fisiológico y un aclarado fácil. Para la limpieza del rostro, retirar siempre los productos con algodones o gasas empapadas con agua termal, nunca en seco. Para la higiene del cuerpo, elegir productos en gel crema o aceites lavantes que tengan un fácil aclarado, ya que algunos syndets tienden a depositarse sobre la piel.
Importante las duchas cortas, con agua templada, ya que el agua caliente puede aumentar el pH de la piel y alterar la composición proteica y enzimática de la capa córnea. Evitar esponjas, fricciones y secar siempre con una toalla de algodón por medio de toques suaves, nunca frotando.
Hidratación y reparación epidérmica
La hidratación es fundamental para mantener o corregir la homeostasis, reducir la pérdida excesiva de agua, restaurar la barrera lipídica y recuperar el contenido en agua del estrato córneo. De este modo, conseguimos restaurar la función barrera y disminuir la xerosis, la descamación, el prurito y las diversas reacciones cutáneas que producen los tratamientos. En su formulación es imprescindible contar con emolientes, humectantes, relipidizantes o activos calmantes. Glicerina, ácido hialurónico, manteca de karité, aceites vegetales, ceramidas o niacinamida son esenciales para una hidratación en las diversas capas de la epidermis. Podemos reforzar con aguas termales con efectos prebióticos o derivados de postbióticos, que van a ayudar a recuperar el microbioma de la piel, que también se altera por el uso de tratamientos oncológicos. Aunque la acción de las cremas hidratantes se ejerce en las capas superiores de la epidermis, se ha observado que una crema hidratante bien equilibrada es capaz de modular estructuras más profundas y aportar mayor cohesión y refuerzo a la piel. Algunas zonas presentan mayor tendencia a las erupciones, se producen eritemas, erosiones o descamaciones más o menos intensas (radiodermitis), agrietamiento y fisuras (labios, pulpejos de los dedos, zona periungueal), o rozaduras, grietas, eritemas (manos, pies). En estos casos es conveniente utilizar reparadores epidérmicos, que combinan elementos emolientes e hidratantes (manteca de karité, siliconas, glicerina, ácido hialurónico), reparadores y anti irritantes (extractos purificados de Centella asiática, aceite de rosa mosqueta, D-pantenol, niacinamida), antioxidantes y antibacterianos (sales de zinc, cobre y manganeso). Podemos elegir diferentes texturas para conseguir mejores resultados: bálsamos para zonas más extensas: radiodermitis, alteraciones de plantas y palmas; textura apósito, con base de dimeticona, para favorecer la resistencia al agua y el masaje en cicatrices, pulpitis, paroniquias, o texturas barrera para el cuidado de las manos o de los labios.
Fotoprotección
Prácticamente todos los tratamientos oncológicos provocan reacciones de fotosensibilidad, disminuyendo drásticamente la DEM (dosis mínima eritematógena) frente a las radiaciones UVB y UVA. Particularmente, muchas terapias dirigidas tienen una incidencia mayor en la reducción de la DEM UVA, por lo que van a originar reacciones muy intensas con dosis muy pequeñas de radiación ultravioleta, incluso en días nublados o épocas de baja insolación. Por otro lado, la radioterapia origina alteraciones en la función barrera y modificaciones estructurales, la piel se vuelve más sensible al sol y la fotoprotección muy alta es imprescindible, incluso un año después de la ultima sesión.
Además de evitar el sol en la medida de lo posible y utilizar fotoprotección física (ropa de manga larga, sombreros, gafas, sombra, etc), los fotoprotectores tópicos son imprescindibles desde el comienzo de los tratamientos y después de finalizarlos, en cualquier tipo de exposición y clima. Los productos deben tener protección de amplio espectro y factor de protección muy alto tanto en UVB (SPF 50+), como en UVA. Es muy importante que sean fotoestables y no pierdan rápidamente la eficacia, formulados para pieles sensibles y con estudios específicos en pacientes oncológicos. Hay que aplicarlos también debajo de zonas protegidas por ropa o sombreros y reaplicar frecuentemente, incluso aunque la exposición no sea prolongada o el tiempo esté nublado. También existen productos que combinan una protección muy alta UVB-UVA, con un efecto hidratante duradero, que son muy cómodos para aplicarlos diariamente en condiciones normales de radiación lumínica cotidiana.
Maquillaje corrector
El objetivo del maquillaje corrector es neutralizar diversos tipos de alteraciones que pueden afectar tanto a la piel del rostro, como a la de otras zonas expuestas. De esta forma conseguirmos restablecer el bienestar físico y la imagen. Se trata de “mejorar el aspecto del paciente, respetando su personalidad”. Se ha demostrado que el maquillaje corrector favorece la adherencia a los tratamientos médicos, mejora los signos asociados (prurito, inconfort, sequedad, malestar) y mejora la calidad de vida de los pacientes. En los pacientes oncológicos podemos utilizarlos para dar buen aspecto, eliminar rojeces, ojeras o hiperpigmentaciones.
Los productos de maquillaje corrector son fundamentalmente: bases correctoras (pueden ser en pincel, stick, fluidas) que normalmente se utilizan para zonas localizadas; fondo de maquillaje corrector, que aporta una cobertura uniforme, y, finalmente, polvos fijadores para que el maquillaje se mantenga inalterado a lo largo del día.
Las características fundamentales de estos productos son: elevada cobertura, pero con aspecto natural, no oclusivos, resistentes al agua y al sudor, pigmentos purificados, ausencia o mínima cantidad de conservantes, preferentemente sin perfume.
En los pacientes oncológicos, dependiendo de los tratamientos, podemos necesitar también corregir la pérdida de pestañas o de cejas. Si tenemos poca cantidad de pestañas, podemos maquillarlas con una máscara de pestañas, siempre que el producto esté adaptado a los ojos sensibles. Si apenas hay o han desaparecido, podemos hacer una línea con un lápiz de ojos sobre la base de las pestañas del párpado superior, para dar “sensación de pestañas”. Para las cejas existen lápices de cejas específicos y lo ideal es combinar varios colores, imitando los pelos de la ceja, para dar un aspecto más natural.
Si queremos completar el maquillaje con colores de ojos, colorete o barras de labios, elegir siempre productos testados y adaptados a pieles sensibles. Se pueden utilizar lacas de uñas, sobre todo para disimular bandas hiperpigmentadas o coloraciones que pueden aparecer con la quimioterapia. Siempre usar productos hipoalergénicos, evitar las lacas de uñas semipermanentes o permanentes porque pueden agredir mucho la estructura de la uña.
Unidades de Cuidado de la Piel
Dentro de la “Estación Hidrotermal” de La Roche-Posay, además de los tratamientos termales, se proporciona a los pacientes información sobre los tratamientos dermocosméticos más adecuados a su piel, así como técnicas para utilizar el maquillaje corrector.
Para transmitir todos estos conceptos a los pacientes dermatológicos y oncológicos, desde el año 2008 La Roche-Posay comienza a crear las “Unidades de Cuidado de la Piel” (UCP) en hospitales de España, en colaboración con los servicios de Dermatología, Oncología y Radioterapia. Son espacios dentro del hospital donde el paciente recibe un consejo dermocosmético personalizado y formación en maquillaje corrector. Actualmente, existen 40 UCP a nivel nacional, ubicadas en hospitales públicos y privados, así como en la GEPAC. Para ello se ha formado a más de 3.000 profesionales sanitarios y voluntarios que durante estos años han atendido ya a más de 10.000 pacientes en dichas unidades.
El papel del farmacéutico en el cuidado de la piel del paciente oncológico
La oficina de farmacia es un punto clave donde el paciente pueda encontrar consejo experto y soporte empático por parte del equipo de la farmacia. Por su parte, los farmacéuticos y el personal de la farmacia deben sentirse cómodos hablando de cáncer con sus pacientes, conocer las manifestaciones cutáneas de las diferentes terapias, así como las claves y los productos más adecuados para manejarlas.
Todo esto necesita una formación y entrenamiento especial, no solo en conocimientos científicos o en Dermocosmética, sino también un abordaje psicológico. Durante estos años, se han puesto en marcha diversas iniciativas de formación, tanto en forma de videoconferencias como sesiones presenciales en los colegios oficiales de farmacéuticos, así como un curso “on line” de Dermocosmética y paciente oncológico, en los que a través de 7 módulos se profundiza en todos los aspectos relacionados con esta problemática.
Siguiendo con esta formación continuada y, de cara a poder profundizar aún más en estos conocimientos, este año se han puesto en marcha las “Jornadas Oncofarma”, organizadas con el Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid, a través de la Vocalía de Dermofarmacia, que constan de tres días presenciales en los que se trabaja sobre las terapias oncológicas y sus efectos en la piel, los cuidados dermocosméticos, la gestión de la afectación emocional, las habilidades de comunicación en la atención del paciente y de la familia, y el maquillaje corrector y sus técnicas de aplicación. El objetivo es seguir desarrollándolo a nivel nacional para que la oficina de farmacia pueda ofrecer un consejo experto a sus pacientes, que complete los cuidados recibidos en el hospital.
El cuidado de la piel del paciente oncológico necesita un tratamiento holístico y un abordaje multidisciplinar, donde todos los profesionales de la salud (oncólogos, dermatólogos, médicos de atención primaria, personal de enfermería, farmacéuticos), voluntarios, industria y asociaciones de pacientes estén implicados y tengan como objetivo común cuidar la piel y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Referencias bibliográficas
1. Dreno B, Bensadoun RJ, Humbert P, Krutmann J, Luger T, Triller R, Rougier A, Seité S. Algorithm for dermocosmetic use in the management of cutaneous side-effects associated with targeted therapy in oncology. J Eur Acad Dermatol Venereol (2013);27(9):1071-80. doi: 10.1111/jdv.12082.
2. Seité s, Bensadoun RJ, Mazer JM. Prevention and treatment of acute and chronic radiodermatitis. Breast Cancer (2017); 9: 551–557. doi: 10.2147/BCTT.S149752
3. Lüftner D, Dell'Acqua V, Selle F, Khalil A, Leonardi MC, De La Torre Tomás A, Shenouda G, Romero Fernandez J, Orecchia R, Moyal D, Seité S. Evaluation of supportive and barrier-protective skin care products in the daily prevention and treatment of cutaneous toxicity during systemic chemotherapy. Onco Targets Ther. (2018)- 17;11:5865-5872. doi: 10.2147/OTT.S155438.
4. Seité S, Deshayes P, Dréno B, Misery L, Reygagne P, Saiag P, Stengel F,Roguedas-Contios AM, Rougier A. Interest of corrective makeup in the management of patients in dermatology. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2012; 5: 123–128. doi: 10.2147/CCID.S33172
5. Grávalos C, Sanmartín O, Gúrpide A, España A, Majem M, Suh Oh HJ, Aragón I, Segura S, Beato 9, Botella R. Clinical management of cutaneous adverse events in patients on targeted anticancer therapies and immunotherapies: a national consensus statement by the Spanish Academy of Dermatology and Venereology and the Spanish Society of Medical Oncology. Clin Transl Oncol. 2019;21(5):556-571. doi: 10.1007/s12094-018-1953-x.
