La diarrea es uno de los trastornos intestinales más frecuentes, de forma que prácticamente todo el mundo ha sufrido en un momento u otro de su vida episodios de diarrea más o menos intensa. Se define como la presencia de heces más líquidas de lo habitual, generalmente acompañadas de un número aumentado de deposiciones (1). Aunque rara vez pone en peligro la vida fuera de los países en desarrollo, sigue siendo una causa importante de morbilidad. Los síntomas pueden causar angustia e incapacitar a quienes lo padecen, impactando significativamente en la calidad de vida. Los casos agudos de enfermedad diarreica son generalmente breves y autolimitados y comúnmente se tratan sin consultar con un profesional de la salud (2).
Los pacientes que padecen de diarrea aguda, además del aumento del número de deposiciones líquidas, suelen tener malestar general, náuseas, vómitos, dolor abdominal cólico (como retortijones) junto con sensación de hinchazón abdominal que mejoran con la deposición, a veces dolor de cabeza y con frecuencia fiebre en mayor o menor medida. Todos estos síntomas son más intensos al principio, de forma que en la mayoría de pacientes desaparecen al cabo de 2-4 días (1).
Los síntomas de diarrea episódica suponen costos de sufrimiento y sociales, pérdida de productividad y otros impactos económicos como el gasto en remedios y medicamentos. Hay una gran población 'oculta' de adultos que informa de episodios de forma recurrente . En España hasta un 17% de la población adulta admite padecer este problema al menos una vez al mes (2). A esto se une que más de 400.000 niños padece diarrea al año en España, donde el 14% de los menores de 5 años sufre algún episodio de diarrea al año. Además, 1.500 millones de personas en el mundo se ven afectadas por esta enfermedad, que supone un coste hospitalario estimado de 1.500 euros por cada caso (3). La Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que las enfermedades diarreicas tienen la sexta carga más alta de enfermedad, expresada en AVAD (Años de Vida Ajustados por Discapacidad), sólo superada por los accidentes en carretera, las afecciones perinatales, las infecciones respiratorias, los infartos cerebrales y las cardiopatías isquémicas (4).
Proceso infeccioso
La diarrea aguda tiene su origen casi siempre en un proceso infeccioso, que en ocasiones puede ser vírico, por lo que no es necesario en la mayoría de casos realizar estudios de las heces para intentar aislar el agente etiológico, ya que en muchos pacientes no se va a encontrar ninguno (1), fenómeno que da como resultado un subregistro de casos (5). En otros casos la diarrea es consecuencia de una intoxicación alimentaria o efecto del consumo de fármacos, especialmente los antibióticos (1). Los episodios de diarrea se atribuyen también a ansiedad y estrés, sensibilidad gastrointestinal y la menstruación (2).
Hasta en un 90% de los casos están causados por agentes infecciosos, muchos de los cuales se pueden transmitir por el agua y alimentos. Por ello, una forma sencilla de prevenir la diarrea es adquirir unas medidas básicas higiénico-dietéticas en los hábitos diarios. Se calcula que el lavado de manos puede reducir los episodios de diarreas cerca de un 30%. En Europa también tiene una importancia destacada la ‘diarrea del viajero′. Se estima que entre el 20 o 50% de los sujetos que viajan a países endémicos de diarrea, como África, Asia y América Central o del Sur (unos 10 millones de personas al año) desarrollan una diarrea infecciosa, que podría evitarse con medidas higiénicas (3).
Rehidratación del paciente
Ante un episodio de diarrea, el tratamiento fundamental consiste en la mayoría de casos en beber suficiente líquido y reponer además sales (1). Durante la diarrea se produce gran pérdida de líquido, lo cual puede conducir a desequilibrios electrolíticos (con déficits de sodio, cloruro, potasio y bicarbonato), deshidratación y pérdida de peso (6). Junto a ello se suele prescribir una dieta libre de residuos (régimen blando), pero no hay evidencia en adultos de que el ayuno o la dieta sean beneficiosos para el tratamiento de la diarrea aguda, o que los alimentos sólidos aceleren o retrasen la recuperación (7).
Pese a que existen estas pautas para el tratamiento, son inconsistentes, a veces contradictorias y a menudo deben más al dogma que a la evidencia. Así, por ejemplo, las soluciones de rehidratación oral no alivian la diarrea y no confieren ningún beneficio adicional para los adultos que pueden mantener su ingesta de líquidos, mientras que los casos de diarrea aguda no complicada pueden aliviarse con medicación (7).
Efectos de la loperamida
La mayor parte de las estrategias terapéuticas antidiarreicas están dirigidas a normalizar el contenido hídrico de las heces. Para ello se emplean fármacos como la loperamida, ya que su acción agonista sobre los receptores opiáceos situados en la pared intestinal reduce el peristaltismo propulsivo, aumentando el tiempo de tránsito en el intestino. Además, incrementa el tono del esfínter anal y reduce así la incontinencia y urgencia. Como resultado, contribuye a favorecer la absorción de agua y electrolitos, aumentando la consistencia de las heces (6).
La loperamida posee una alta afinidad por la pared intestinal, no atraviesa la barrera hematoencefálica y apenas alcanza la circulación sistémica debido a la extensa metabolización hepática y posterior excreción a través de las heces (7). Se considera fármaco de elección en el tratamiento sintomático de la diarrea aguda (8).
Falsos mitos de la medicación
Los objetivos del tratamiento en los pacientes afectados por diarrea son aliviar los síntomas, evitar las complicaciones, en lo posible acortar la enfermedad y también evitar la diseminación de agentes patógenos en la comunidad (9). En general, se reconoce que el tratamiento de episodios agudos alivia las molestias y la disfunción social. Y frente a las afirmaciones de que la medicación puede provocar estreñimiento, no hay evidencia de que prolongue la enfermedad. La automedicación en adultos sanos es segura (7).
Existe también la creencia de que la diarrea representa una forma de mecanismo de defensa mediante lavado entérico. Esto ha llevado al dogma de que la medicación destinada a disminuir la producción de heces es dañina y puede retrasar la excreción de patógenos. Además, la extrapolación a adultos de las pautas de la OMS para el tratamiento de la diarrea aguda en niños pequeños ha reforzado la idea de que el reemplazo de la pérdida de líquidos con soluciones de rehidratación oral es la única terapia justificable y presumiblemente adecuada en adultos (7).
La decisión de abstenerse del tratamiento está indudablemente influenciada por esta opinión común de que la diarrea es un mecanismo de defensa y, por lo tanto, no debe tratarse con medicamentos antidiarreicos que reduzcan la producción de heces. Se cree que estos agentes “mantienen toxinas o agentes patógenos dentro del cuerpo donde causan más daño” y “prolongan la enfermedad al retrasar la secreción de agentes patógenos”. Pero no hay evidencia de que la disminución de la producción de heces en adultos prolongue el trastorno; de hecho, el balance de evidencia sugiere que la medicación antidiarreica puede disminuir la diarrea y acortar su duración (7).
Un 52% de la población española afectada asegura que toma algún producto para tratar la diarrea. Entre las causas para no hacerlo se alude a no interferir con el proceso diarreico, por un supuesto efecto purificador o para no obstaculizar la eliminación de toxinas. Esto indica que algunas personas pueden no aprovechar la oportunidad para aliviar la incomodidad o la disfunción social asociada con la diarrea debido a conceptos erróneos sobre la diarrea y los tratamientos disponibles (2).
REFERENCIAS
1. Moreira, V.F., et al. Diarrea aguda. Revista Española de Enfermedades Digestivas. 2005; Vol. 97; Núm. 4, 290.
2. Hungin, A.P.S., et al. Prevalence, symptom patterns and management of episodic diarrhoea in the community: a population‐based survey in 11 countries. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2016; 43 (5), 586-595.
3. Fundación Española del Aparato Digestivo (FEAD). Más de 400.000 niños sufren diarrea al año en España. 2011. Nota de prensa.
4. Organización Mundial de la Salud. Global Health Estimates 2016: Disease burden by Cause, Age, Sex, by Country and by Region, 2000-2016. 2018
5. Roy, S.L., et al. The rate of acute gastrointestinal illness in developed countries. Journal of Water & Health. 2006; 4 (S2), 31-69.
6. Leyre, L., y Lavesaa, L. Curso básico sobre patologías digestivas. Tema 4. Diarrea. Farmacia Profesional. 2016; Vol. 30; Núm. 4, 31-37.
7. Wingate, D., et al. Guidelines for adults on self‐medication for the treatment of acute diarrhoea. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2001; 15 (6), 773-782.
8. Farthing, M., et al. Acute diarrhea in adults and children: a global perspective. Pautas globales de la Organización Mundial de Gastroenterología. 2012.
9. Fica C., A. Manejo ambulatorio del síndrome diarreico agudo en adultos. Revista Chilena de Infectología. 2001; 18 (2), 108-126.
