Salvador Tous i Trepat. Farmacéutico comunitario, Barcelona. Máster en Información y Consejo Sanitario en la oficina de farmacia (UB), MBA (EAE). Grupo de trabajo en HTA y RV de SEFAC. SCHTA. Ipact. CAMFIC. Socio de la Federación de Asociaciones de Farmacias de Cataluña (FEFAC).
La toma de presión es una de las actividades asistenciales básica que realizamos en la farmacia comunitaria, por desgracia no siempre de la forma adecuada, según muestran diferentes estudios (1-4), pero en este artículo nos centraremos en los costes económicos y beneficios de hacerlo de forma correcta según las últimas guías publicadas al respecto.
Entendiendo que tenemos un papel vital, tanto en el cribado, en que la farmacia comunitaria, tal como demuestran diferentes publicaciones, es adecuada para detectar personas con presión arterial elevada que no acuden regularmente al Sistema Sanitario, como en el seguimiento.
Solo recordar que las últimas guías europeas de HTA (5) resaltan el papel de los farmacéuticos comunitarios en el control y seguimiento de la HTA, y nos asignan un papel clave junto con enfermería en la educación, soporte y seguimiento de los pacientes hipertensos.
Partiremos en todos los casos del protocolo consensuado por SEFAC y la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA), en el programa ImpactHta de acreditación de farmacéuticos comunitarios en el “Programa de capacitación para la prestación de los servicios de medida y control de la presión arterial y de medida y control del riesgo vascular en la farmacia comunitaria” (7), actualmente en proceso de revisión para adaptarlo a las nuevas guías publicadas en el año 2018, y también de la “Guía de actuación del farmacéutico comunitario en HTA (8)”.
Servicio de medida aislada de la tensión arterial en la Farmacia Comunitaria MAFC
Requisitos técnicos y materiales para poder ofrecer el servicio de MAFC (6-8):
• Tensiómetro para toma en brazo validado preferiblemente oscilométrico y calibrado al menos cada dos años o bien en el periodo de dos años después de su adquisición. Recomendable revisar las validaciones para grupos de pacientes especiales (embarazadas, arritmia…)
• Manguitos adaptados a diferentes diámetros del brazo, talla S, M y L.
• Cinta métrica.
• Mesa y silla regulable en altura y con opción para acceso a los dos brazos, y poder apoyar los pies correctamente.
• Temperatura agradable y ambiente relajado y confortable
• Recomendable disponer de un cronometro para controlar intervalos.
Según el protocolo, tras cinco minutos en los que el paciente se encuentra en reposo, se le realizan al menos dos medidas, separadas por dos o tres minutos, en el brazo control. Si la diferencia entre las dos medidas es > 5mmHg (10mmHg según las últimas guías (6)), se realizan dos más. Seguidamente se hace la media entre todos los resultados válidos (sin la primera si la diferencia es> 5mmHg (10mmHg).
Si se trata de personas mayores con mareo o de personas con sensación de mareo, se realiza una medida tras de un minuto de pie (sin sentarse). Si la reducción de PAS> 20mmHg y/o PAD> 10mmHg, se utiliza esta medida para determinar el grado de control de la presión arterial. Además, el servicio incluye la valoración por parte del farmacéutico de los resultados y consejo sanitario o posible derivación y opcionalmente el registro en algún sistema de archivo de los datos previa autorización expresa del paciente o su representante, aparte de en un soporte básico tipo cartilla para el paciente.
Es importante resaltar que el farmacéutico comunitario dentro de lo posible evitará hablar con el paciente durante el periodo de espera para permitir un adecuado reposo y de entrada informará del resultado y su relevancia, así como la conducta más adecuada al acabar. Debemos recordar que en ausencia de comunicación por el médico de cuáles son los objetivos terapéuticos para un paciente, es complejo valorar y trasladar al paciente una información coherente sobre lo más adecuado para su caso.
Según los cálculos realizados, el tiempo estimado para la realización de las medidas se sitúa entre los cinco y los 20 minutos.
Esta determinación debe hacerse en un lugar tranquilo y que permita relajarse al paciente, las tomas de medidas en un espacio cerrado con el paciente solo durante la medida es una posibilidad estudiada, pero que no vamos a incluir, entre otras cosas porque no está claramente establecida su validez u objetivos de control (6), y no debería usarse como procedimiento básico, aunque reduce el periodo de tiempo destinado a ello.
Servicio de Automedida de la Presión Arterial (AMPA)
Requisitos técnicos y materiales para poder ofrecer el servicio de AMPA (6-8):
• Tensiómetro para toma en brazo validado preferiblemente oscilométrico y calibrado al menos cada dos años o bien en el periodo de dos años después de su adquisición, con memoria y preferiblemente programable para tomas sucesivas en un periodo programado, también es deseable que tenga conexión USB o bluetooth para descargar los datos registrados.
• Manguitos adaptados a diferentes diámetros del brazo, talla S, M y L.
• Cinta métrica.
• Programa, servicio web o hoja de cálculo que permita analizar los datos y redactar el informe.
• Material para recogida de datos por parte del paciente sino disponemos de conexión al tensiómetro.
• Hoja de instrucciones para el paciente.
La Automedida de la Presión Arterial tiene un papel muy importante en la identificación de la Hipertensión Aislada en Clínica o Hipertensión de bata blanca o la Hipertensión Ambulatoria Aislada o Hipertensión Enmascarada (6-8), y también de la valoración de la respuesta al tratamiento antihipertensivo reforzado con la recomendación de uso de las últimas guías de HTA (6).
El protocolo incluye un mínimo de dos medidas separadas por un minuto, siendo tres lo recomendado, por la mañana y por la noche antes de la toma de la medicación antihipertensiva si es el caso, añadiendo en ocasiones otras tomas si el paciente describe hipotensión postprandial, durante un mínimo de tres días laborables aunque es recomendable llegar a siete días.
El procedimiento podría realizarlo el paciente con su propio aparato registrando los valores obtenidos, pero en muchos casos el aparato propiedad del paciente no cumple con las validaciones o desconoce su periodo de calibración, con la dificultad añadida de que, para analizar los datos deberemos leerlos, transcribirlos y analizarlos, y esto dificulta y prolonga el proceso, además de exponernos a una posible “censura” del paciente que altere los valores obtenidos.
Por ello la forma más consistente y que analizaremos de ofrecer este servicio es la de un “pack” que incluye el alquiler de un tensiómetro validado que permite realizar las medidas en casa con un protocolo concreto, la descarga y análisis de datos obtenidos y la elaboración de un informe que debe ser explicado al paciente y, si es necesario, derivarlo a su médico.
El servicio incluye como parte muy importante, asegurarse de que el paciente comprende y es capaz de reproducir la correcta colocación del manguito y, por supuesto, que comprende cómo debe realizar las medidas. Es recomendable suministrarle información por escrito para reforzar las instrucciones y recordar las condiciones que debe reunir una toma correcta de la presión arterial.
Solo recordar que para determinar el grado de control debe realizarse una media entre los valores obtenidos global y por segmentos horarios (mañana y noche con la opción de mediodía) y que los objetivos de control son <135/85 (6-8).
Se tiene en cuenta que el procedimiento de actuación se desarrolla en dos fases. La primera consiste en la obtención del consentimiento informado, explicación del servicio y entrega del aparato. Una segunda fase incluye la recogida de las incidencias, descarga y análisis de datos y comunicación con el paciente. En esta modalidad del servicio, hay que valorar también los costes del aparato, el software y la impresión del informe. El tiempo dedicado a la primera fase se sitúa entre los cinco y los 10 minutos y, a la segunda fase, entre 10 y 20 minutos.
Servicio de Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA)
Requisitos técnicos y materiales para poder ofrecer el servicio de MAPA (6-8):
• Tensiómetro portátil con estuche y sistema de sujeción para toma en brazo validado y calibrado al menos cada año, con memoria y programable para tomas sucesivas en un periodo programado, con conexión USB o bluetooth a PC para descargar los datos registrados.
• Manguitos adaptados a diferentes diámetros del brazo, talla S, M y L.
• Cinta métrica.
• Programa o servicio web que permita descargar y analizar los datos y redactar el informe.
• Espacio con privacidad suficiente para permitir la colocación del MAPA al usuario.
• Hoja de instrucciones para el paciente.
La Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial tiene un papel muy importante como la AMPA en la identificación de la Hipertensión Aislada en Clínica o Hipertensión de bata blanca o la Hipertensión Ambulatoria Aislada o Hipertensión Enmascarada (6-8) ,y también de la valoración de la respuesta al tratamiento antihipertensivo reforzado con la recomendación de uso de las ultimas guías de HTA (6), pero además nos aporta información más amplia sobre los datos de presión arterial relacionados con actividades diarias y también de forma especial que sucede en el periodo nocturno, alteraciones en el perfil de presión día/noche incrementan hasta por cuatro el riesgo de eventos cardiovasculares y es un argumento de peso a favor de ofrecer este servicio a los pacientes. Existen también valores objetivo definidos para estas medidas (6-8).
El servicio consiste en la colocación de un tensiómetro que efectúa medidas periódicas día y noche cada 30-60 min, la descarga y análisis de datos, la elaboración de un informe que debe ser comentado al paciente y, si es necesario, la derivación a su médico. El protocolo a seguir y utillaje es similar al de AMPA, pero en el MAPA el coste del aparato es más elevado. Además, el tiempo de la primera fase se sitúa entre 10 y 20 minutos y el de la segunda entre 10 y 15 minutos.
Resultados
No hemos incluido en la valoración los posibles costos asociados a la acreditación para ofrecer estos servicios, deseable pero a día de hoy no imprescindible.
En el cálculo de los costes aproximados del servicio, hemos tenido en cuenta los costes fijos (Tabla 1) que incluyen el coste del aparataje (incluyendo el plazo de amortización) y los costes variables (Tabla 2) que incluyen el salario (incluyendo costes laborales) del farmacéutico vinculado al tiempo empleado para el desarrollo del servicio, así como el coste de consumibles (folletos informativos y hojas de resultados), sin considerar el de infraestructura ni limpieza, que podemos considerar en muchos casos inherente a la propia farmacia comunitaria.
Según los resultados, el servicio MAFC tendría un coste estimado entre 2.91 y 2.94 euros (Tabla 3). Por lo tanto, si se le asignara un PVP de 1,5 euros y se realizaran 300 al año, el coste sería de unos 873 euros, en el supuesto de mayor dedicación de tiempo y el ingreso anual de 450 euros (Tabla 4). Por tanto, el servicio sería deficitario. De hecho, para que comenzara a resultar rentable, el precio a pagar por el paciente en el supuesto de máxima dedicación de tiempo debería ser de 6 euros (si se hicieran 300 servicios anualmente), una cifra totalmente fuera de mercado, pero que nos debe hacer reflexionar sobre quién asume este coste y plantearlo en posibles negociaciones con la Administración, más si nos dirigimos a colectivos socialmente deprimidos.
En cuanto a la AMPA, se calcula que tendría un coste 5,73 euros; por tanto, si se fijara un PVP de 10 euros, se empezarían a obtener beneficios a partir de los seis servicios anuales. Siguiendo estos cálculos, si se llevaran a cabo, por ejemplo 30, servicios al año, se obtendría un balance positivo de 128 euros. Además, el coste reducido del aparato lleva a que, con algunos de los mismos costos fijos, pueda disponerse de más de un aparato a disposición del paciente y aprovechar con más facilidad el hecho de proponérselo al paciente y que este pueda disponer inmediatamente del aparato, sin esperas.
En lo que respecta al MAPA, con un coste mínimo de unos 18,67 euros para la farmacia, si se le asignara un precio de 40 euros y se llevara a cabo en 50 pacientes al año, se obtendrían unos 1.066.66 euros de beneficio. Es cierto que existen algunas opciones de uso compartido de MAPA que reducen el costo invertido, amortizan mejor la inversión y permiten ofrecer el servicio al paciente a un coste contenido, pero debiendo adaptarse a la disponibilidad del aparato y cargar con los costes logísticos.
Podría analizarse el ahorro de tiempo de gestión en los servicios avanzados como AMPA y MAPA en relación a MAFC, dado que no se necesitan tantas MAFC para llegar a conclusiones sobre los valores de PA de un paciente concreto.
Es cierto que los pacientes que conocen la dinámica contribuyen a hacerlo todo más eficiente, porque se reduce el tiempo de explicación, o bien aceptan la espera con normalidad. Por otra parte, los pacientes que lo conocen comprenden su utilidad y piden de motu proprio los servicios avanzados, siendo considerados estos los más "rentables". Sin embargo, lo más importante es que el grado de control de la patología será en general más alto y tendrán mejores expectativas de salud. Por lo tanto, es fundamental conseguir un volumen mínimo de pacientes usuarios habituales para la sostenibilidad del servicio.
Conclusiones
Estos cálculos permiten hacer una aproximación del balance económico del servicio que no pretende ser exhaustiva, sino orientar sobre los costes y beneficios que conlleva. Tenemos que ofrecer servicios, pero estos requieren un gasto y, como mínimo, hay que aproximarse al coste real (Tabla 5).
Si nos limitamos a los resultados, solo sería rentable la realización del AMPA y MAPA, y a partir de un volumen determinado de servicios. De todas formas, la MAFC es una vía de acceso al paciente muy importante y permite construir una relación profesional con el usuario, el seguimiento de su salud y la Atención Farmacéutica.
Establecer alianzas terapéuticas con los pacientes para alcanzar objetivos tangibles en salud es el objetivo, debemos ser conscientes de que tenemos un lugar insustituible en el seguimiento del resultado del tratamiento. Con el despliegue de la receta electrónica se han espaciado los tiempos entre visita médica y hay un segmento de la población que el único sanitario al que acude durante meses es el farmacéutico comunitario.
Los aparatos validados para la toma de la Presión arterial pueden consultarse en:
Bibliografía
1. Caus M, March M, Veciana M. Evaluación de la técnica de medida de la PA en oficinas de farmacia. VI Congreso nacional de Atención Farmacéutica, Sevilla 2009.
2. Enguidanos P, Colmenero LI, Escutia M, Salar L. Medida correcta de la presión arterial en oficinas de farmacia. V Congreso Nacional de Atención Farmacéutica. Oviedo 2007.
3. Botella J, Plá G, Enguidanos P, Colmenero LI, Escutia M, Salar L. Medida correcta de la presión arterial en oficinas de farmacia. III Congreso Nacional de la SEFAC. Madrid 2008.
4. J.A. Divisón et al .–¿Se puede o debe medir la presión arterial en las oficinas de farmacia? Atención Primaria. Vol. 28. Núm. 1. 15 de junio 2001.
5. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). European Heart Journal (2018) 39, 3021–104. https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119
6. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH)2018 ESC/ESH Guidelines for themanagement of arterial hypertension, European Heart Journal (2018) 00,1–98.
7. Programa ImmpacHTa https://www.campussefac.org/impachta/inicio
8. Sabater D, de A, Bellver O, Divisón JA, Gorostodi M, Perseguer Z, Segura J, Tous S. Guía de actuación para el farmacéutico comunitario en pacientes con hipertensión arterial y riesgo cardiovascular: Documento de consenso. Farmacéuticos Comunitarios. 2011 Jun 30; 3(2):69-83.
9. SPRINT Research Group, Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco V, Reboussin DM, Rahman M, Oparil S, Lewis CE, Kimmel PL, Johnson KC, Goff DC Jr, Fine LJ, Cutler JA, Cushman WC, Cheung AK, Ambrosius WT. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 2015;373:2103–16.
