Hace relativamente pocos años (alrededor de diez), se pudo enseñar al mundo, gracias a las técnicas de genética molecular, que nuestro cuerpo está completamente colonizado por microorganismos y que estos suman una cantidad de material genético muy superior al del huésped o ser humano que los alberga.
Soy analista clínica y, desde que empecé a trabajar en un laboratorio clínico intrahospitalario, hace 26 años, siempre habíamos considerado estériles o con ausencia de bacterias y hongos a algunos líquidos del organismo como la sangre, la orina, el líquido ocular y el cefalorraquídeo, por ejemplo. Porque en los cultivos de laboratorio realizados en ambiente de anaerobiosis (es decir, sin oxígeno) o aerobiosis, enriquecidos o no con dióxido de carbono, lo normal es no encontrar crecimiento de bacterias ni hongos en pacientes sanos.
Como ya se sabe, Candida albicans y otras especies de cándida son hongos microscópicos o, dicho de otro modo, levaduras que viven en nuestro intestino de forma natural.
Con el uso de la genética molecular, se han podido comprobar las proporciones de los grupos de microorganismos presentes en el intestino (bacterias, hongos, virus, arqueas, etc.). Todos viven en equilibrio, pero, si este se altera, y permite el crecimiento de las cándidas, estas son capaces de provocar una disminución de la respuesta inmunitaria de su huésped o provocar una alteración de los tejidos de las mucosas, convirtiéndolas en permeables. Esto conlleva la traslocación de microorganismos a otros lugares del organismo, donde pueden llegar a provocar una patología.
La candidiasis es una infección muy común entre la población. Tanto que casi nunca se le da la importancia que tiene. Se adquiere fácilmente a través de contacto con personas u objetos infectados, incluso vía vertical de madres a hijos recién nacidos, ya sea desde infecciones procedentes del intestino y boca de la madre o vía vaginal durante el parto.
Se han identificado unas 17 especies diferentes de levaduras patógenas. El 90 por ciento de las infecciones se atribuyen a: C. albicans, C. krusei, C. glabrata, C. parasilopsis, C. tropicalis (Vazquez y Sobel, 2011).
A excepción de C. glabrata, el resto de las especies asociadas a candidiasis pueden formar pseudomicelios. Por su parte, C. albicans y C. dubliniensis también son formadoras de hifas, unos filamentos microscópicos que, junto con otros filamentos, forman el cuerpo vegetativo de los hongos y que permiten absorber agua y nutrientes (1).
La Candida albicans se considera un componente normal de la microbiota en, aproximadamente, el 50 por ciento de la población humana (2) y es la causa de infecciones superficiales de la mucosa, como la candidiasis oral y vaginal, que pueden ocurrir después de las perturbaciones en el entorno mucoso localizado. También es capaz de causar enfermedades que amenazan la vida y representa tasas significativas de mortalidad (40 por ciento) en los pacientes inmunocomprometidos y que reciben terapias inmunosupresoras (3). La dicotomía entre el transporte inofensivo y el inicio de una infección potencialmente mortal proviene de dos factores de importancia crítica, a saber, la presencia o ausencia de una respuesta inmune efectiva y la capacidad del hongo para alterar su morfología.
En un intestino sano viven en equilibrio billones de microorganismos y cada año se descubren especies nuevas. Todos ellos tienen una función que realizar (nos ayudan a mantener entrenado a nuestro sistema inmune; fabrican vitaminas y neurotransmisores, como la serotonina, los ácidos grasos de cadena corta o las enzimas, que nos ayudan a digerir mejor los alimentos; fabrican moco y lo reparten para que las células de nuestras mucosas estén sanas…). Además, se controlan entre ellos para que no se produzca una superpoblación de unas especies sobre otras.
Por ejemplo, cuando se toman antibióticos, estos afectan solo a las bacterias, por lo que las levaduras encuentran mucho terreno donde poder desarrollarse. Así pues, sobrecrecen, se activan en las formas de pseudohifas e hifas y comienzan a multiplicarse y a invadir todo el espacio posible, generando además un ambiente propicio para su crecimiento, e impidiendo el desarrollo y asentamiento de otras especies bacterianas muy necesarias para nuestra salud.
En 2016, investigadores alemanes e ingleses descubrieron la actividad de la candidalisina, péptido que Candida albicans es capaz de producir según las necesidades del hongo y que está vinculada a los cambios morfológicos en el mismo. Esta toxina causa disrupción de la barrera epitelial y modula la respuesta inmunitaria, además de potenciar la permeabilización del epitelio mediante una carga eléctrica positiva en el extremo carboxiterminal, ocasionando una corriente entrante y un influjo de calcio. Las cepas del hongo que carecen de candidalisina no causan daño al epitelio y son avirulentas.
Existe una relación compleja y dinámica entre C. albicans y el huésped humano, cuyo equilibrio está muy influenciado por el sistema inmunológico. De hecho, el potencial patógeno de C. albicans está determinado principalmente por la efectividad de la respuesta inmune del huésped. Se mantiene un estado de coexistencia relativa entre el huésped y el hongo en individuos sanos, por lo que el crecimiento se restringe a la forma comensal inofensiva (levadura). Sin embargo, las restricciones morfológicas impuestas sobre el crecimiento de hongos durante la salud se eliminan en ausencia de una vigilancia inmune efectiva, lo que permite aumentar las cargas de hongos a medida que el crecimiento continúa sin controlarse. Las hifas de C. albicans pueden romper las superficies mucosas y causar infección. El crecimiento de hifas provoca daño al tejido subyacente y, si progresa hasta el punto donde se habilita el acceso a la vasculatura del huésped, el hongo se puede diseminar por todo el cuerpo.
Nuestro organismo puede responder inmunitariamente de diferentes formas a la infección de la Candida albicans, desde la estimulación de la respuesta adaptativa mediada por linfocitos CD8 a la estimulación de los CD4 vírgenes generando un T-helper (Th) respuesta.
La respuesta de las células Th es la respuesta inmunitaria adaptativa mediada por células a la infección por C. albicans en las superficies mucosas. Hay cuatro subconjuntos Th diferentes (Th1, Th2, Th17 y Treg). Se sabe que la respuesta Th1 y Th17 son efectivas contra la actividad de la infección por Candida albicans. Y hoy sabemos que es más eficaz desde TH17. Si la diferenciación se dirige a la producción de Th2, se ha visto que se produce una situación de sobrecrecimiento y diferenciación del hongo. En cuanto a los linfocitos Treg, no se sabe aún su función en estos casos.
Como decíamos, las formas de las cándidas pueden ser levaduras, pseudohifas o hifas y, mientras, las formas de levaduras dan lugar a respuestas Th1 y Th17, que controlan su crecimiento y diseminación. Las formas de pseudohifas e hifas, que son las formas infecciosas, estimulan la diferenciación a Th2, permitiendo su crecimiento y diseminación (4).
En nuestro laboratorio de análisis clínicos, los estudios realizados con PCR (reacción en cadena de la polimerasa) y cultivo nos han generado ciertas discusiones y hemos podido apreciar que, en muestras de heces de pacientes, con valores elevados de concentración de Candida albicans y Candida spp, a veces no se producía cultivo positivo de las mismas, y coincidía que muy pocos de estos pacientes manifestaban las molestias típicas de la candidiasis intestinal. Pero otros pacientes, en los que las cantidades encontradas por PCR fueron bajas, y el cultivo selectivo de hongos arrojó crecimiento de cándida de cualquiera de las diferentes especies, sí manifestaban muchos de los síntomas agudos de infección intestinal por cándida.
Los síntomas típicos encontrados en pacientes con candidiasis activa son: diarrea aguda o crónica, dispepsia, distensión abdominal, eccema o dermatitis atópica, esofagitis, estreñimiento, fatiga, flujo vaginal, gastritis, halitosis, hipotiroidismo, insomnio, irritabilidad, flatulencia, malestar general, prostatitis, prurito anal o vaginal, sinusitis, apetencia por alimentos ricos en hidratos de carbono…
El motivo de que a pesar del valor elevado de PCR no exista sintomatología, y cuando aparece en cultivo sí, puede estar indicando que la cándida, a pesar de su concentración, ha desarrollado la capacidad para producir tubo germinativo y, por ende, desarrollar micelio, lo que se considera uno de los factores de virulencia más importantes en este hongo (5).
Para concluir este artículo, se explican algunos casos clínicos recientes. Por ejemplo, el de un varón de 23 años diagnosticado de Guilles de Tourette y 30 por ciento de PANDAS desde la infancia. Mostraba Candida albicans PCR dentro de valores normales, y cultivo positivo de Candida albicans. Alta sintomatología, en tratamiento hospitalario con novedosos antiinflamatorios de tipo infliximab. Los síntomas y alteraciones de la mucosa que aparecen tras una nueva endoscopia desaparecieron por completo al realizar una dieta anticándida y someterse a un tratamiento.
Otro caso es el de una mujer de 36 años, diagnosticada de esclerosis múltiple. Mostraba un PCR normal, cultivo positivo a Candida glabrata. Se trataba de una paciente con mucha sintomatología, intolerancia a fructosa y sorbitol. Los síntomas mejoran y llegan a desaparecer al mantener una dieta anticándida y un tratamiento específico.
El tercer caso es el de una mujer de 47 años que presentaba muchísima sintomatología, PCR valores normales y cultivo positivo a Candida tropicalis. También mejoró gracias a una dieta y tratamiento anticándida.
Por último, el caso de una mujer de 47 años, que sufre hipotiroidismo de Hashimoto en tratamiento con eutirox. Presentaba mucha sintomatología, PCR baja y cultivo positivo a Candida albicans. Todo mejora, incluido el hipotiroidismo, con dieta y tratamiento anticándida.
Bibliografía
1. http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/micologia/candidosis.html.
2. Giusiano G, Mangiaterra M, García Saito V, Rojas F, Gómez V, Díaz MC. Resistencia al fluconazol e itraconazol de levaduras aisladas del torrente sanguíneo y catéteres de pacientes pediátricos hospitalizados. Quimioterapia. 2006; 52: 254-9; PMID: 16899974; http://dx.doi.org/10.1159/000094867 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar].
3. Apuestas FC. Candida y Candidosis. Londres: Baillière Tindall, 1988. [Google Scholar].
4. Respuestas inmunitarias adaptativas a la infección por Candida albicans Jonathan P Richardson y David L Moyes*
5. Richardson MD, Smith H. Production of germ tubes by virulent and attenuated strains of Candida albicans. J infec Diseases. 1981;144:565-9.
