Los hipolipemiantes son un grupo heterogéneo de fármacos que tienen en común el actuar sobre los lípidos, por diferentes mecanismos, mejorando su perfil. Esta mejora viene dada no solo por el descenso de algunas fracciones lipídicas (colesterol y triglicéridos), sino que, además, pueden mejorar los niveles de colesterol transportado por las lipoproteínas de alta densidad o HDL (c-HDL).
Algunos de los fármacos hipolipemiantes pueden modificar el fenotipo de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), haciendo que el fenotipo de lipopartículas de LDL pequeño y denso, frecuente en pacientes diabéticos y con síndrome metabólico. En los que ya han sufrido un evento cardiovascular, se puede modificar a un fenotipo de lipopartícula de LDL de mayor tamaño y menor densidad y, por lo tanto, menos aterogénica.
Arsenal disponible
En la actualidad, hay disponibles diversas alternativas terapéuticas para tratar la hiperlipemia. Las estatinas son inhibidores de la HMG-CoA reductasa, una enzima que ayuda al organismo a producir colesterol. Las estatinas ayudan a bloquear esta enzima, lo cual hace que el organismo produzca menos colesterol. Al producir menos colesterol, se generan más receptores LDL a nivel hepático y, como consecuencia, disminuyen los niveles de LDL en la corriente sanguínea.
La ezetimiba es un inhibidor de la absorción del colesterol y se emplea para reducir los niveles de colesterol LDL. Actúa en el aparato digestivo, reduciendo la cantidad de colesterol absorbida de los alimentos.
Por su parte, los fibratos se utilizan para reducir los niveles de triglicéridos. Descomponen las partículas de triglicéridos y las utilizan en el organismo de otras maneras. Los niveles reducidos de triglicéridos pueden dar lugar a niveles más elevados de colesterol HDL.
El organismo utiliza el colesterol para producir la bilis, un ácido utilizado en el proceso digestivo. La resincolesteramina se une a la bilis para que no pueda ser utilizada durante el proceso digestivo. El hígado responde produciendo más bilis. Cuanta más bilis produce el hígado, más colesterol necesita. Por consiguiente, queda menos colesterol circulando por la corriente sanguínea.
Los inhibidores de la PCSK9 son fármacos que bloquean una proteína llamada PCSK9 dando lugar al aumento de los receptores capaces de captar LDL en los hepatocitos ,y consiguiendo por tanto, disminuir de forma muy potente los niveles de LDL.
Objetivos a conseguir
En este contexto, hay que recordar que para tratar la hipercolesterolemia los fármacos de elección son las estatinas y en el caso de la hipertrigliceridemia los fármacos que se utilizan son los fibratos.
El objetivo del tratamiento es reducir el riesgo y evitar la aparición de nuevos eventos cardiovasculares, el control y seguimiento del tratamiento hipolipemiante viene marcado por alcanzar los objetivos lipídicos mínimos que, en función del riesgo cardiovascular se atribuya al paciente, hayan demostrado el beneficio óptimo.
Los fármacos hipolipemiantes que han demostrado un mayor beneficio, tanto en la disminución del c-LDL como en la reducción del riesgo cardiovascular, han sido las estatinas. Son beneficiosas tanto en prevención primaria como en secundaria. Serán de elección siempre que no estén contraindicadas y sean bien toleradas.
Para mejorar el objetivo de disminuir el riesgo cardiovascular se debe utilizar la estatina más adecuada a las condiciones del paciente.
Pautas combinadas
En general, con las combinaciones de varios principios activos se consiguen mejores resultados con dosis más bajas, por lo que se minimizan efectos secundarios. Están indicadas en pacientes con riesgo cardiovascular alto o muy alto que no logran objetivos terapéuticos de C-LDL solo con estatinas o los que presentan intolerancia a dosis altas. También son de utilidad en los pacientes con dislipidemia aterogénica en la que la acción de otros hipolipemiantes suponga un beneficio clínico.
Las combinaciones como rosuvastatina/ezetima son más coste-efectivas, tanto para el paciente como para el SNS, por la reducción de eventos cardiovasculares e ingresos derivados.
Valoración individual
Como cualquier fármaco, con las combinaciones también hay que valorar de forma personalizada la situación clínica del paciente, sus antecedentes de intolerancias y/o alergias medicamentosas y una valoración analítica amplia para conocer su estado de salud y situación orgánica al iniciar un tratamiento. Se recomienda reevaluar la eficacia y efectividad del fármaco y sus posibles efectos orgánicos a los 2-3 meses de inicio.
Hay que valorar la pluripatología del paciente y las posibles interacciones con otros fármacos. En pacientes polimedicados hay que prestar especial atención a la adherencia terapéutica.
Papel del farmacéutico
En este sentido, el farmacéutico tiene un papel destacado en el control del tratamiento prescrito y de su adherencia. Para ello, cuenta con la receta electrónica. De esta forma, puede valorar la cumplimentación del tratamiento por parte del paciente, el número de envases y la retirada en oficina de farmacia. Detecta las posibles reacciones adversas, las comunica a los centros sanitarios y ofrece recomendaciones para los pacientes.
Los objetivos de la actuación farmacéutica son proporcionar educación para la salud, cerciorarse de que hay un diagnóstico médico establecido, educar al paciente en el uso responsable de los medicamentos sin prescripción médica, como por ejemplo soja, omega-3, y valoración de la necesidad de incorporación a un programa de seguimiento farmacoterapéutico.
Actualmente, las farmacias tienen un papel clave para la evaluación y control de los tratamientos farmacológicos.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina de Familia María Aguilar Llopis, Óscar Sala Lajo y Ricardo Ortega Fernández, y los médicos generales Bernardo Hernández Iranzo, Francisca Torres Asensi y Agapito Núñez Tortajada, de Valencia, y Carolina Martín Soria, Elena Asso Otal y Óscar Esteban Jiménez, de Zaragoza.
