El diagnóstico de la diabetes tipo 2 se debe comunicar de forma clara, sencilla y concreta sin dar valoración ni opiniones personales para intentar reducir al máximo la incertidumbre del paciente y familiares. Se debe establecer una buena relación médico-paciente, donde saber escuchar, entender emociones del paciente, detectar y prevenir los trastornos psicológicos adaptativos y conseguir colaboración del paciente y familia son elementos clave. Y es que los pacientes asocian diabetes a insulina en la mayoría de los casos por lo que es importante explicar con claridad la enfermedad.
Hay que explicar más allá de los síntomas y tratamientos. No se está ante una enfermedad aguda; su cronicidad obliga a plantear desde el principio que paciente es el que la sufre, teniendo en cuenta de una manera prioritaria su situación social, emocional, anímica y cognitiva. Este conocimiento permitirá desde el principio un abordaje individualizado. No se trata de una enfermedad, sino de un enfermo. Por eso, en la comunicación sobre el diagnóstico es recomendable dedicar un poco más de tiempo que una consulta normal, dentro de las posibilidades, para explicar al paciente el diagnóstico, los cuidados, el tratamiento y el pronóstico. Las expectativas de vida si hace bien el tratamiento y las posibles implicaciones de no hacerlo adecuadamente.
Adherencia terapéutica
El correcto abordaje desde el principio es fundamental para poder lograr indicadores positivos. La comunicación en el momento del diagnóstico genera retos en la relación médico-paciente y es fundamental tener cuidado con el impacto psicoemocional que puede ocasionar en el paciente, pues el momento del diagnóstico es el primero de intercambio de información y de intervención educativa. De cómo sea manejado ahí va a depender en gran medida la adherencia terapéutica futura. Es frecuente que el paciente no acepte su diabetes 2 por una insuficiente comunicación en el momento del diagnóstico o por miedo del individuo hacia el propio reconocimiento de su enfermedad. De ahí la importancia que tiene el papel del médico a la hora de explicar claramente y sin eufemismos lo concerniente a la enfermedad, su cronicidad y su evolución con el tiempo, con necesidad de que el enfermo se involucre y se haga responsable de sus cuidados.
Una de las falsas creencias de los pacientes es que suelen asociar la diabetes al tratamiento con insulina y su mayor miedo cuando les diagnosticas la enfermedad es que piensan que van a tener que pincharse insulina. La diabetes, llamada azúcar en sangre, se asocia por muchas personas a la ingesta excesiva de azúcar y es habitual que el paciente no reconozca sus malos hábitos alimentarios ni de vida.
Familia y entorno
Por eso, el entorno más cercano debe tener un conocimiento adecuado de la enfermedad para poder implicarse en su tratamiento. Es útil para el paciente poder compartir y contar experiencias sobre su enfermedad y su evolución. La adaptación de la familia al diagnóstico de diabetes es extremadamente importante y la reacción de las familias ante una enfermedad crónica no es igual en todos los casos. Los familiares necesitan educación, al igual que el paciente, para poder ayudar a este a realizar los cambios en el estilo de vida y darle el soporte necesario. Y es que Atención Primaria tiene un lugar privilegiado para garantizar una atención continuada al paciente diabético. Un buen equipo multidisciplinar alrededor del médico y la enfermera permiten un seguimiento bien planificado que evita o retrasa complicaciones; un apoyo esencial para el autocuidado y deberían suponer un lugar de nexo con la comunidad, como las asociaciones y los grupos de autoayuda, y el entorno del paciente.
En este contexto, es clave empoderar al paciente con diabetes para que tome las riendas de su enfermedad; de esa manera, las repercusiones a nivel personal, laboral y económico se minimizarían. Así, un abordaje compartido múltiple facilitaría el tratamiento del diabético y sin duda mejoraría su calidad de vida.
Con respecto al apoyo social, cabe destacar que se trata de un conjunto de recursos sociales que existen y que recibe el individuo en una determinada situación, que se perciben de forma positiva o negativa y que influyen en la evolución de cualquier enfermedad. En la actualidad, se han definido dos teorías que explican la asociación entre el apoyo social y la salud. El efecto directo que favorece los niveles de salud, independientemente del grado de estrés del individuo, aumenta el bienestar emocional y físico y disminuye la probabilidad de efectos negativos, todo ello mediante procesos psicofisiológicos y cambios conductuales y el efecto amortiguador, que atenúa las reacciones individuales a los impactos adversos de la enfermedad y permite a los individuos redefinir la situación estresante y enfrentar o inhibir los procesos psicopatológicos mediante el aumento de confianza y conocimiento. Es positivo para el paciente, compartir con otras personas que tienen los mismos problemas y los mismos miedos. Aprenden de las vivencias de los otros, resuelven dudas, superan miedos, se apoyan y se animan. Es un estímulo para enfrentarse a los retos que les va a exigir esta enfermedad crónica.
Entender la enfermedad
Un buen entendimiento de su enfermedad y un adecuado control tanto por parte del paciente como del profesional sanitario son claves. Si el paciente está recién diagnosticado y su colaboración es buena en las medidas higiénico dietéticas y el tratamiento farmacológico el impacto debería ser mínimo Si es una diabetes muy evolucionada o el paciente no colabora bien en el plan terapéutico y de cuidados el impacto puede llegar a ser altísimo. Desde el punto de vista personal, la diabetes implica la carga emocional de una enfermedad crónica que exige cambios en los hábitos de vida, dieta, ejercicio físico, lo que origina una sobrecarga para el paciente y/o la familia. También puede acarrear consecuencias en el ámbito laboral, con disminución del rendimiento y puede suponer aumento de gastos por la necesidad de cambiar la dieta y la forma de vida, ya que los estilos de vida no saludables se reflejan en el alto consumo de comida rápida, con un alto contenido de grasa y calorías y con escaso valor nutritivo.
Estilo de vida
Con respecto al tratamiento, hay que tener en cuenta que las personas con diabetes tipo 2 tienen que introducir cambios en su vida diaria como en la alimentación, el ejercicio, adecuar su vida laboral y, a veces, usar tratamientos inyectables y hacerse automediciones de glucemia. Sin embargo, en los últimos años han surgido nuevas alternativas terapéuticas. El tratamiento personalizado es actualmente el paradigma en el abordaje terapéutico de la DM2. En la toma de decisiones los clínicos han de atender a las características particulares de la enfermedad, la comorbilidad, las preferencias del paciente y los recursos disponibles. Dado que se trata de una enfermedad crónica y progresiva, las modificaciones del tratamiento se deben hacer de manera escalonada a lo largo de su evolución. Si los objetivos glucémicos individualizados no se alcanzan en seis primeros meses se debe intensificar la intervención para maximizar sus beneficios y avanzar al siguiente nivel de terapia.
Respecto a la dieta, hay que adecuar el número de calorías diarias a la edad, sexo, estado ponderal y actividad física, sin olvidar otras factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensión, dislipemia o complicaciones micro o macrovasculares. En líneas generales, se recomienda que entre un 45-65% del total de calorías de la dieta sean hidratos de carbono, 10-35% proteínas y 20-35% grasas (evitar ácidos grasos trans y reducir los saturados <7%).
La actividad física también es un pilar básico del tratamiento. Se debe valorar el ejercicio que el paciente realiza habitualmente para adaptarlo a sus posibilidades reales y considerar los riesgos que pueden suponer las complicaciones.
En última década han surgido grupos nuevos de fármacos para la diabetes 2 que ayudan a los clínicos a lograr su control con la máxima simplificación de los regímenes. Así, la aparición de los inhibidores de la DPP-4, fármacos con muy bajo riesgo de hipoglucemias, permite tratar desde el principio bien solo o asociado a metformina en el mismo comprimido facilitando la adherencia. Cuando sea preciso un tercer fármaco se puede optar por una sulfonilurea o una dosis nocturna de insulina basal, que no supone una gran dificultad para el cumplimiento. Otros fármacos que se pueden usar son los análogos de la GLP-1, incluso algunos con pauta semanal, más sencilla, y los inhibidores de la SGLT-2.
Papel del farmacéutico
En el manejo del paciente diabético, el farmacéutico, como profesional de la salud, es una de las figuras del equipo sanitario interdisciplinar que colabora en el seguimiento y cuidado de las personas con diabetes. Su cercanía y accesibilidad lo puede convertir en el primer profesional al que acuden muchos pacientes cuando necesitan aclarar dudas relativas sobre su tratamiento. Asimismo, su atención terapéutica puede ayudar en la detección de factores de riesgo asociados a su enfermedad. Puede apoyar recordando al paciente la pauta posológica, facilitando pastilleros en los casos que lo precisen e incluso elaborando semanalmente los pastilleros. También pueden proporcionar algún material escrito con consejos sencillos. Es importante administrar por parte de las farmacias los fármacos prescritos y adecuarse al seguimiento de los mismos en función de la dosis prescrita al paciente, donde queda registrado en la receta electrónica. De hecho, desde su implantación las visitas al médico suelen ser más espaciadas.
El farmacéutico también tiene un papel destacado en la educación diabetológica tanto del paciente como de sus familiares, ya que puede ofrecer información sobre la alimentación, el ejercicio y el tratamiento farmacológico. Así, el farmacéutico debe salir de su rol actual de dispensador de fármacos y volver a su rol tradicional, transformando la farmacia comunitaria en una Unidad Asistencial donde se realice una dispensación activa, en la que se incluya la valoración de la indicación terapéutica, el seguimiento farmacoterapéutico, el uso correcto del medicamento, la educación sanitaria y la de todos aquellos aspectos que engloban una atención farmacéutica de calidad en el entorno del paciente.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Atención Primaria Jacob Sabri Zheiman, Beatriz Fandiño García y Mª Elena López de la Fuente, del Centro de Salud Dos de Mayo; Mª Abel Regalado del Valle, Jesús Ignacio González Orodea, Francisco Javier Castellanos Martínez, Lourdes Orozco Barrenechea y Elvira Rubio Benito, del Centro de Salud Panaderas; Carmen Mateo Pascual, Silvia Fernández Martínez, Urbano López Cruz y Yolanda Fernández Martín, del Centro de Salud Villaamil; los médicos de familia Francisco Javier Hernández Martín, Isidro Sanz Polo y Emilio Picazo Romero, de Cuenca; Francisco Javier Arribas Aguirre Gaviria y Carlos Santos Altozano, los internistas Pedro Tomás Tobaruela y Pedro Tomás Tobaruela y el endocrinólogo Eduardo Platero Rodrigo, de Guadalajara; Alejandro Rabanal, Vicente Martín, Pablo Rodríguez, Susana Duce y Ana María Abad, de Madrid, y Eugenio Fernández Escalada, Sara Alarcón Frutos, Mercedes Rodríguez Franco y Petruta Valeria Rastasan, del Centro de Salud el Juncal.