El mejor parámetro para valorar el control glucémico y decidir el tratamiento es la HbA1c, que refleja el grado de control de la glucemia en los 2-4 meses previos. Los objetivos de control deben ser individualizados según la edad, años de evolución de la diabetes y de la existencia de comorbilidades o complicaciones. Así, para menores de 65 años sin complicaciones o comorbilidades, el objetivo debe ser más estricto, <7; con más de 15 años de evolución o con complicaciones graves, de 8; de 65 a 75 años con menos de 15 años de evolución sin complicaciones <7 y con más de 15 años o sin complicaciones graves de entre 7 y 8, con complicaciones graves <8,5 y para menores de 75 años <8,5.
El buen control no solo implica la normalización de las cifras de glucemia, sino que hay que realizar un control integral de los distintos factores de riesgo CV. Hay que ser igualmente estrictos con los objetivos de presión arterial, dislipemia, tabaquismo y sedentarismo. Una vez conseguidos los objetivos de control y ajustado el tratamiento, es suficiente con hacer el seguimiento dos veces al año. En la diabetes tipo 2 se hace una revisión anual incluyendo exploración física completa con índice tobillo-brazo y, especialmente, revisión de los pies para valorar edemas, alteraciones de la sensibilidad, reflejos... Se realiza una analítica completa anual y un control de hemoglobina glicosilada cada 6 meses y el fondo de ojo se valora cada 2 años. Los pacientes diabéticos tipo 1 y aquellos que están con insulina requieren controles más frecuentes. En los pacientes donde se ha cambiado el plan terapéutico o que no cumplen los objetivos glucémicos es conveniente realizar la prueba cada tres meses.
Incumplimiento terapéutico
Existe una gran variabilidad entre los pacientes y su educación sobre la enfermedad y los recursos accesibles en el sistema de salud. En líneas generales, seguir una dieta adecuada es el problema más común. El consumo excesivo de grasas y de azúcares refinados predispone al exceso de peso. Pero también hay que tener en cuenta que uno de los problemas con los que se encuentran en las consultas de seguimiento es el incumplimiento terapéutico. Las causas son múltiples: olvidos, desconocer la importancia del tratamiento, relajación por la ausencia de síntomas, miedo a los efectos secundarios de los fármacos, no aceptación de la enfermedad, polimedicación, no apoyo familiar etc.
Una vez diagnosticado y valorado su tratamiento por el médico, enfermería es la que debería trabajar con él, explicarle su enfermedad, darle una educación nutricional. La dieta del diabético debe ser calculada en forma individualizada tomando en cuenta la edad, sexo, actividad física, hábitos alimentarios, tipo de medicamento utilizado para el control de la diabetes y las enfermedades concomitantes, entre otros. Sin embargo, el simple cálculo de la dieta no es suficiente; ésta debe ser meticulosamente explicada y acompañada de educación nutricional, para poder lograr que el paciente la acepte y la continúe en su casa. Es clave que conozcan los nutrientes que componen su dieta, la diferencia entre los hidratos de absorción rápida y lenta, reforzar la importancia del ejercicio físico, controlar el apoyo familiar y su esfera psicosocial (problemas de aislamiento, depresión, deterioro cognitivo,…) y conseguir que llegue a un autocontrol de su enfermedad.
Seguir las recomendaciones
Por lo general, los pacientes sí entienden bien las recomendaciones que se hacen en las consultas sobre su enfermedad, tanto por parte del médico como de la enfermera. Una vez que se detecta la enfermedad, la relación con enfermería es esencial, tiene que actuar como educador, consultor y cuidador. La misión de enfermería es ofrecer a las personas que padecen esta enfermedad un seguimiento, realizar pruebas complementarias, así como detectar posibles descompensaciones, proporcionar unos conocimientos sobre hábitos saludables, autocuidados y manejo efectivo de la medicación.
Dentro del equipo multidisciplinario de salud, el profesional de enfermería desempeña un papel fundamental, ya que en su rol educativo tiene la misión de alentar y reforzar en las indicaciones de salud, no sólo al usuario, sino también a su familia. El papel del profesional de enfermería como gestor del cuidado debe asegurar que el paciente y su familia estén informados sobre la patología y sus cuidados, para que así logren adquirir herramientas que les permitan afrontar adecuadamente su enfermedad. Realiza una encuesta dietética, recomienda ejercicio adecuado a cada paciente, refuerza la abstención del consumo de alcohol y tabaco, revisa los síntomas de hipoglucemia, refuerza el tratamiento farmacológico y comprueba su adecuado cumplimiento, derivando al paciente a la consulta médica cuando es necesario.
Consecuencias del mal control
Por regla general, los pacientes no son conscientes de los problemas derivados de un mal control de su enfermedad. Desde las consultas del médico y enfermería se insiste en cada visita en la importancia de conseguir un buen control de la enfermedad para prevenir las complicaciones. Las herramientas con las que cuentan para informar a los pacientes son la educación individual en las consultas y la educación grupal en grupos de pacientes. En ambos casos se ayudan de sistemas audiovisuales (folletos, trípticos, vídeos,...) y cuestionarios de autoevaluación. Actualmente se cuenta con un abanico amplio de aplicaciones para dispositivos móviles, así como numeroso material gráfico que informa sobre la necesidad de seguir unas pautas correctas para un buen control del diabético.
Desde la farmacia
El farmacéutico comunitario es uno de los principales profesionales sanitarios que puede ayudar a las personas con diabetes a gestionar y controlar su enfermedad. También es una de las principales figuras que puede contribuir a sacar a la luz a muchos de esos diabéticos que todavía no saben que lo son. Tienen un papel destacado en la detección de estos pacientes mediante cribado. Su papel no es diagnosticar la enfermedad, sino detectar factores de riesgo y recomendar a la persona con sospecha de ser diabética que consulte con su médico. Así, las personas con un índice de masa corporal (IMC) igual o superior a 27, antecedentes familiares de diabetes, hipertensión arterial, dislipemia, antecedentes de diabetes gestacional o patológicos obstétricos, de glucosa basal alterada o tolerancia alterada a la glucosa y tabaquismo deberían ser vigilados más estrechamente. Porque la mayoría de las veces el farmacéutico es un profesional muy cercano a los pacientes y conoce bien su evolución, su estado de salud y, por tanto, sus necesidades en cuanto al tratamiento y prevención de enfermedades futuras. Puede actuar colaborando en los distintos tratamientos que el médico de Atención Primaria haya establecido para el paciente.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina de Familia Jesús Grande Saurina, Angel Castillo González, Olga Sivia García López, Amalia García Muñoz y la especialistas en Medicina General Isabel Hernández Bosque, del Centro de Salud de Fuensalida; los médicos de Atención Primaria Lorenzo García Haba, José Antonio Pleguezuelos Martínez, Juan Jesús López Pérez, José María Jiménez Rodríguez, José María Tarradellas Banchsa y José Manuel Castro Berzosa, del Centro de Salud de Illescas, y los médicos de Familia María Mestre de Juan, Víctor Manuel Leboreiro Álvarez y Miguel Ángel Martínez Álvarez.