Las hiperlipidemias son un grupo de alteraciones del metabolismo de las grasas que se caracterizan por dar lugar a un aumento de una o varias fracciones lipídicas en la sangre. Los dos tipos más importantes de grasas circulantes son los triglicéridos y el colesterol, clasificándose por tanto en hipercolesterolemias, hipertrigliceridemias e hiperlipemias mixtas. Constituyen el trastorno metabólico más frecuente y se pueden clasificar en primarias, hereditarias o familiares, o secundarias a enfermedades, como metabólicas, hepatobiliares y renales, a dietas inadecuadas y a fármacos. La hipercolesterolemia es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular, ya que existe una relación directa y continua entre las cifras de colesterol plasmático y el desarrollo de enfermedad cardiovascular.
Para establecer su control se deben instaurar estrategias poblacionales para detectar la hipercolesterolemia y su confirmación, excluyendo causas secundarias, valoración del riesgo cardiovascular y planificación del tratamiento. En la población general, se recomiendan estilos de vida saludables, así como la determinación del colesterol total y HDLc al menos una vez en hombres antes de los 35 años y en mujeres antes de los 45 años. Además, se aconseja realizar controles analíticos cada 5 años hasta los 75 años. Una vez superada esta edad, se recomienda una determinación si no se les había realizado ninguna previamente. Para el estudio inicial la determinación analítica debe incluir el CT, LDLc, HDLc y TG. Si el paciente presenta una alteración, el primer paso es confirmarlo con una segunda determinación semanas después. En caso de diferencias mayores del 25% para el colesterol total y el 65% para TG, se debe realizar una tercera determinación y se utilizara la media de las dos últimas determinaciones para la toma de decisiones. Una vez confirmada, se deben investigar las causas para intentar diferenciar una forma primaria de una secundaria. Deben reflejarse sus hábitos personales en relación al consumo de tabaco, alcohol, estilo de vida, actividad física, estrés, peso corporal, medicación que consume o ha consumido, glucemia, presión arterial, buscando manifestaciones de isquemia (angina, claudicación intermitente..), además de calcular el riesgo cardiovascular del paciente, antes de tomar decisiones terapéuticas.
Importancia de la dieta
La dieta continúa siendo la base del tratamiento de las hiperlipemias, además de tener un papel fundamental en la prevención de la aterosclerosis, a través de una serie de mecanismos que van más allá del efecto sobre las lipoproteínas. En los últimos años se han incorporado al tratamiento dietético de la hipercolesterolemia los alimentos enriquecidos en esteroles/estanoles vegetales. Estos productos interfieren la absorción del colesterol en el intestino y producen un descenso de un 10-15% del cLDL. El uso de una dieta saludable junto con los esteroles vegetales puede reducir el cLDL hasta en un 25%. Las estatinas son, actualmente, el tratamiento más eficaz para reducir el colesterol y, además de ser bien toleradas en general, se ha demostrado que disminuyen la morbilidad y la mortalidad de causa coronaria y el ictus en pacientes en prevención primaria de alto riesgo y en pacientes en prevención secundaria.
Hay que recordar que la enfermedad cardiovascular es hoy la primera causa de muerte en España. La presencia de factores de riesgo cardiovascular en los pacientes es determinante para el desarrollo de cardiopatía isquémica -angina e infarto- y de enfermedad vascular cerebral y sistémica. Existe una elevada prevalencia en la población de factores de riesgo cardiovascular modificables. Esto es, tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes y dislipemia. La implicación de los factores de riesgo cardiovascular en la génesis de esta patología es un dato sobradamente constatado, aunque el conocimiento que la población general tiene sobre ellos y sus consecuencias, así como la conciencia de enfermedad o conciencia de riesgo referida a estos factores, es alarmantemente baja.
Riesgo
Los pacientes no suelen ser conscientes del riesgo que conlleva padecer hiperlidemia, ya que es una enfermedad silente hasta que produce manifestaciones vasculares. En la mayoría de los casos la elevación de grasas en la sangre no produce síntomas agudos, por lo que es necesario realizar un análisis de sangre para efectuar el diagnóstico. Cuando excepcionalmente las cifras de triglicéridos son muy elevadas pueden producir episodios de dolor abdominal debido a pancreatitis, aumento de tamaño del hígado y bazo y aparición de erupciones de grasa en la piel llamada xantomatosis eruptiva. Si el aumento de colesterol y/o triglicéridos es crónico constituye un factor de riesgo para el desarrollo de arteriosclerosis. Por ello, especialmente las hipercolesterolemias, pueden dar lugar a insuficiencia coronaria (angina de pecho, infarto de miocardio), accidentes vasculares cerebrales y trastornos de la circulación de las extremidades inferiores. La alteración de los grandes vasos se produce como consecuencia del acúmulo de colesterol en las células espumosas, que constituyen la base para el desarrollo de la placa de ateroma, que es el elemento básico en la arteriosclerosis. La placa de ateroma obstruye progresivamente el paso de sangre, favoreciendo un escaso aporte de oxígeno a los tejidos o isquemia que puede dar lugar a lesiones irreversibles.
No obstante, los pacientes, en general, cada vez están mas informados del riesgo de sufrir un evento cardiovascular, porque existen campañas para concienciar a la población sobre una alimentación inadecuada, sobre el tabaco, ejercicio, pero al estar asintomáticos no consideran necesario tomar medidas de cambio en su estilo de vida y no son realmente conscientes del peligro potencial. Por eso, es importante una adecuada prevención, ya que las cifras sobre la adhesión al plan terapéutico no superan el 45%.
Tratamiento
Así, el tratamiento farmacológico debe incidir en la mejora del perfil de los lípidos, retardando la progresión de la aterosclerosis, estabilizando las placas de ateroma propensas a romperse con la disminución en el riesgo de trombosis arterial y mejorando el pronóstico cardiovascular. En prevención primaria, el medicamento de elección son las estatinas de potencia y con dosis adecuada con el fin de alcanzar la meta de LDL menor de 100 mg/dl, mientras que en prevención secundaria, en caso de angina estable, la presencia de factores de riesgo muy intenso o de mucha antigüedad o de las personas con diabetes con enfermedad arterioesclerótica conviene alcanzar niveles de LDL menor de 70 mgr/dl. Aquí, habría que añadir fibratos a las estatinas.
Todo esto tiene que ir acompañado de las medidas higiénico-dietéticas que consisten en modificación de la dieta, evitar el tabaco y realizar ejercicio físico. En conjunto pueden conseguir una reducción de entre el 10 y el 15% del LDLc. La disminución del peso, aunque sea modesta, mejora las alteraciones lipídicas y otros factores de riesgo cardiovascular que suelen estar presentes en estos pacientes. La pérdida de peso se puede conseguir disminuyendo el consumo de energía, entre 300 y 500Kcal, y limitando la ingesta de grasa total y de hidratos de carbono simples. Así, las recomendaciones generales de la dieta hipolipemiante se centran en un consumo de grasa que debe representar el 25-35% de las calorías totales, con menos del 7% de grasas saturadas. La sustitución de las grasas saturadas por mono y poliinsaturadas, encontradas en el pescado azul, legumbres, verduras de hoja verde y frutos secos reducen el LDLc, el VLDLc y aumentan el HDLC.
También hay que prestar atención a los alimentos funcionales enriquecidos en esteroles vegetales que interfieren la absorción del colesterol en el intestino y producen un descenso 10-15% adicional del LDLc.
Con respecto a los carbohidratos, deben representar el 40-45% de las calorías totales, sin sobrepasar el 10% de azúcares, sobre todo en pacientes que deben perder peso o tengan muy elevados los triglicéridos. Las proteínas aportan entre el 15-20% del gasto calórico y se debe aumentar el consumo de fibra, en forma de frutas, verduras y legumbres. La sal debe reducirse y aumentar en consumo de aceite de oliva.
Pero la dieta por sí sola no basta. Es recomendable llevar a cabo ejercicio físico para mejorar el metabolismo lipídico.
Papel del farmacéutico
El farmacéutico como profesional del ámbito de la salud, ante cualquier paciente al que dispensa un hipolipemiante, debería recomendar hábitos de vida saludables, haciendo hincapié en el ejercicio físico y la alimentación. Además debería conocer la medicación del paciente e informarle de posibles interacciones y efectos secundarios. Sería recomendable que dispensara siempre las mismas marcas comerciales, para que los pacientes no se confundieran con el distinto color del comprimido o la forma del mismo, donde el seguimiento a través de la receta electrónica es muy importante, ya que puede comunicar si un paciente tome mal la medicación o no lo hace correctamente.
El farmacéutico también puede ayudar en el abordaje de esta patología, realizando determinaciones de lípidos en sangre de forma fácil y rápida con dispositivos actualmente disponibles en las oficinas de farmacia, bien dando consejos de alimentación y ejercicio y, por supuesto, colaborando para mejorar el cumplimiento terapéutico y aumentar la adherencia al mismo aprovechando las visitas del paciente a la farmacia con el objeto de retirar su medicación.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores María del Carmen Romero, Julia Galindo, Tomás San Laureano, Felipe Bernaldo y Antonio Henríquez, de Madrid, Juncal Martínez, María Teresa Troyano y Virginia Joglar, del Centro de Salud de Torrejón de Ardoz; Ana López, Manuel Fernández, Fátima Suárez, Ángel Castillo, Francisco Muñoz y Carmen Carbonell; los especialistas en Medicina de Familia Mercedes Parrilla Laso, María José Piquer Artes, Vicenta Hernández Perlines y María Ángeles Díaz Entresotos, del Centro de Salud Castroviejo; Jesús Grande, Araceli Higuera, Luis Cabañas, Oscar Morales, Jaime González y Carlos Pozuelo, del Centro de Salud de Talavera, y Deuel de los Santos Feliz, José Miguel Roldan Gaspar y Jesús Benito Ruesca, del Centro de Salud Molina de Aragón, en Guadalajara.