El síndrome metabólico es el término que se utiliza para definir el conjunto de alteraciones metabólicas constituido por la obesidad central, la disminución de las concentraciones del colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad (cHDL), la elevación de las concentraciones de triglicéridos, el aumento de la presión arterial (PA) y la hiperglucemia.
De hecho, se está convirtiendo en uno de los principales problemas de salud pública, ya que se asocia a un incremento de 5 veces en la prevalencia de diabetes tipo 2 y de 2-3 veces en la de enfermedad cardiovascular (ECV). Se considera que el síndrome metabólico es un elemento importante en la epidemia actual de diabetes y de ECV. Así, el síndrome metabólico, o síndrome X, se caracteriza por la coexistencia de obesidad, diabetes mellitus tipo II, dislipemia e hipertensión arterial, sin olvidar que se asocia frecuentemente al hígado graso no alcohólico.
Según la nueva definición de la Federación Internacional de Diabetes, para llegar al diagnóstico de síndrome metabólico, el paciente debe cumplir los siguientes criterios. Obesidad central, definida como circunferencia de cintura >/= 94cm para hombres caucásicos y >/= 80cm para mujeres caucásicas, con valores étnicos específicos para otros grupos, y más dos de los siguientes factores; nivel de triglicéridos (TG) elevados: >/= 150 mg/dL (1,7 mmol/L) o tratamiento específico para esta anormalidad lipídica; colesterol HDL reducido, < 40 mg/dL (1,03 mmol/L) en hombres y < 50 mg/dL (1,29 mmol/L) en mujeres o tratamiento específico para esta anormalidad lipídica; presión arterial (PA) elevada: PA sistólica >/= 130 o PA diastólica >/= 85 mm Hg, o tratamiento de hipertensión previamente diagnosticada y glucosa plasmática en ayunas elevada >/= 100 mg/dL (5,6 mmol/L) o diabetes tipo 2 previamente diagnosticada. Si la glucosa en ayunas es > 5,6 mmol/L o 100 mg/dL, se recomienta la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) pero no es necesaria para definir la presencia del síndrome.
También hay que tener en cuenta que este cuadro provoca alteraciones en la utilización de glucosa celular, así como desregulación de su producción hepática. El metabolismo lipídico presenta también la consecuencia de la resistencia insulínica, que provocan las alteraciones características del síndrome metabólico; hipertrigliceridemia e hipocolesterolemia HDL.
Asociación peligrosa
En cuanto asociación al hígado graso no alcohólico, hay que destacar que el hígado es un órgano diana para la insulina por lo que se encuentra afectado con la resistencia a la insulina. La causa de la esteatosis hepática podría estar relacionada con el aumento de la grasa abdominal y visceral, por tener los adipocitos una gran actividad, tanto de lipólisis como de lipogénesis. En estos pacientes, la producción y la liberación de ácidos grasos por los adipocitos está aumentada, con lo que se aporta gran cantidad de ácidos grasos al hígado, lo que supone por mecanismo competitivo y una mala utilización de la glucosa. El hígado graso no alcohólico es debido a un incremento en la concentración de insulinaplasmática circulante y de ácidos grasos libres, que llevará a aumentar la síntesis de triglicéridos hepáticos. Si el hígado es incapaz de incorporar los nuevos triglicéridos a las LDL y secretarlos, se producirá un aumento en el contenido hepático de grasas. Los valores elevados de insulina pueden aumentar la degradación de apolipoproteinas B 100, que impediría el transporte y la salida de triglicéridos, con lo que se acumulan en el hígado.
Abordaje
El tratamiento del síndrome metabólico es complejo, ya que deben tratarse todos los factores asociados a la patología que estén alterados. Por ello, no existe un tratamiento único, sino que hay que tratar de forma global o individualizada cada uno de los componentes alterados. Es importante abordar la enfermedad teniendo en cuenta los aspectos comunes que sirven para cada uno de los componentes que la configuran (cambios de estilo de vida, dieta, actividad física) y los aspectos individuales de cada uno de ellos, como la obesidad, la dislipemia, la presión arterial y la diabetes 2. Para ello, es fundamental la intervención en todos los niveles asistenciales, pero muy especialmente en atención primaria, que constituye el primer eslabón para el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes, y contando con la participación tanto de los médicos como de los profesionales de enfermería.
Así, los hábitos dietéticos juegan un papel muy importante en el tratamiento y prevención del síndrome metabólico. Las recomendaciones generales clásicas incluyen el control de la obesidad, el aumento de la actividad física, la disminución de ingesta de grasas saturadas, la reducción en la ingesta de azúcares simples, la restricción de la ingesta de sodio y el aumento en la ingesta de frutas y verduras.
En este contexto, la pérdida de peso debe ser lenta y sostenible. Una meta adecuada es la pérdida de 7-10 por ciento del peso corporal en 6 a 12 meses utilizando una dieta con una reducción modesta de calorías. El aumento de la actividad física colabora en las reducciones del peso y de la PA, mejora la sensibilidad a la insulina y el control glucémico e incrementa el HDL. La restricción moderada de sodio puede provocar descensos de 5 y 2 mm Hg en la PA sistólica y diastólica, respectivamente, y debe recomendarse no fumar y moderar la ingesta de alcohol.
Tratamiento farmacológico
En cuanto al tratamiento farmacológico, el de la obesidad está indicado generalmente cuando el paciente sobrepasa un índice de masa corporal (IMC) de 30 y hay complicaciones asociadas. Entre los fármacos para el tratamiento de la obesidad deben mencionarse dos clases de agentes: los supresores del apetito y los inhibidores de la absorción de nutrientes.
Con respeto a la hipertensión, no hay un hipotensor claramente indicado en los pacientes hipertensos con síndrome metabólico, ya que la reducción del riesgo se asocia sobre todo con la disminución de la presión arterial. Los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) han demostrado una respuesta favorable en el control de la resistencia insulínica, por lo que estos grupos farmacológicos serían la primera indicación en pacientes hipertensos y diabéticos con SM.
El objetivo primario en pacientes con SM y dislipemia aterógenica es el control del cLDL hasta conseguir valores < 130 mg/dl, o < 100 mg/dl si se asocia a ECV. La administración de pravastatina en pacientes hiperlipémicos con SM ha demostrado, junto con la esperada reducción de los valores lipídicos, una mejoría de la resistencia insulínica. Los fibratos mejoran los componentes de la dislipemia aterogénica y el riesgo de ECV, bien solos o asociados con estatinas, pero debe controlarse la combinación de ambos por el riesgo de miopatía.
En pacientes con hiperglucemia o DM2 y SM, el riesgo de ECV es muy alto, por lo que el control glucémico es muy importante. Se sugiere que un descenso de la HbA1c al 7 por ciento o menos disminuye de forma importante los episodios de ECV, por lo que éste debe ser el objetivo.
En los pacientes con SM establecido debe considerarse la prevención del estado pretrombótico con ácido acetilsalicílico, sobre todo en los que tienen un riesgo a 10 años > 10% según el SCORE de cálculo de riesgo para ECV, y en pacientes con SM y diabetes.
Cambios de patrón
En el manejo del síndrome metabólico, los aspectos que debe cambiar el paciente consisten en adoptar un patrón de dieta mediterránea con un elevado consumo de frutas y verduras, cereales, legumbres, frutos secos y aceite de oliva. Debe estar limitado el consumo de carnes rojas y procesadas, grasas trans y bollería industrial. También es importante el ejercicio aeróbico regular a intensidad moderada hasta el 70 por ciento de la frecuencia cardiaca máxima con un mínimo de 150 minutos a la semana.
El control fundamental que se debe seguir es el del sobrepeso y la obesidad, siendo prioritario la pérdida de peso, que conduce a una disminución del colesterol LDL, mejorando todos los factores de riesgo y disminuyendo el riesgo vascular global del paciente. También se debe hacer un control glucémico regular con los objetivos de glucemia basal, postprandial y dela hemoglobina glicosilada. El control de la tensión arterial tiene como objetivo general mantener la cifra menor de 140/90 mm Hg. que ofrece una ventaja especial en la prevención de las complicaciones cardiovasculares adicionales a dicho control de la tensión arterial.
En este manejo, el farmacéutico puede contribuir con la supervisión de la presión arterial, la glucosa, el colesterol y los triglicéridos, el control del peso de forma periódica.
Así, el apoyo del farmacéutico es básico, ya que motiva, estimula y busca respuestas y alternativas para que los pacientes lleven un estilo de vida saludable.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina General Alfredo Marco Cano, Carmen Naranjo Cirauqui, Juan Carlos García Micó y María Otero García; Gema Fernández Tabernero, Mercedes Hernández García y Esther Lumbreras Montero, del Centro de Salud V Centenario, de San Sebastián de los Reyes, Madrid, y los médicos de Atención Primaria Mª Ángeles Adán Valero, Clara María Ochoa Ruiz, Ángel Alonso Alía y José Manuel Castro Berzosa, del Centro de Salud Ocaña, en Toledo.