La presión arterial puede medirse con dos métodos básicos, el método auscultatorio o clásico, y el método oscilométrico o automático. Las tres formas básicas de medir la PA son la toma en la consulta (PA clínica o casual), la automedida de la PA (AMPA) y la monitorización ambulatoria de la PA (MAPA). La determinación de la PA clínica tiene un enorme valor desde el punto de vista epidemiológico, pero su poder predictivo es limitado en la evaluación individual. La técnica de referencia es la determinación de la PA mediante esfigmomanómetro de mercurio. La falta de precisión de la medida convencional de la PA tiene tres determinantes fundamentales: la PA presenta una variabilidad marcada, de tal forma que la reproductibilidad de una determinación aislada es mínima; existe una reacción de alerta ante la exploración en ambiente sanitario, el denominado efecto de bata blanca, que puede conllevar una sobreestimación de los niveles de PA, y la técnica de medida de la PA en la consulta está sometida a numerosas fuentes potenciales de error.
La AMPA consiste en la medición de la PA por el propio paciente, o por un familiar, con un esfigmomanómetro habitualmente automático. Las guías recientes sobre esta técnica han añadido el término domiciliaria a la AMPA para resaltar el hecho de que es la técnica ideal que se lleva a cabo en el ambiente cotidiano del paciente. Las medidas obtenidas con AMPA correlacionan mejor con las lesiones de órganos diana y con la morbimortalidad cardiovascular que la medida en la consulta. El valor umbral de normalidad en AMPA más aceptado, correspondiente a una PA clínica de 140/90 mmHg, es 135/85 mmHg, aunque se han propuesto niveles todavía más bajos de alrededor de 130/82 mmHg. Debe ser el personal sanitario el que indique la técnica, instaure programas de formación para una metodología adecuada y monitorice la correcta realización de la AMPA. El monitor de elección es el esfigmomanometro automático de brazo. La inmensa mayoría de los aparatos de muñeca no están validados.
Pros y contras
Por su parte, la MAPA constituye el patrón Gold Standard de la evaluación no invasiva de la PA. La superioridad de la PA ambulatoria frente a la PA clínica como factor predictivo de complicaciones cardiovasculares y de pronóstico vital se ha demostrado tanto en observaciones poblacionales como en estudios con pacientes hipertensos. Las diferencias entre la PA clínica y PA ambulatoria y los niveles absolutos de PA en los distintos periodos de la MAPA, diurno o de actividad, nocturno o de reposo y promedio de 24 horas, son, probablemente, las variables ofrecidas por la MAPA de mayor impacto práctico y epidemiológico.
A la hora de destacar las ventajas y desventajas de cada medición, hay que resaltar que la AMPA mejora en la evaluación de la eficacia de los fármacos, detecta los efectos adversos relacionados con los fármacos, mejora del cumplimiento, localiza la HTA clínica aislada o de bata blanca y la HTA enmascarada. Entre las desventajas, hay que ver que puede ser una posible causa de ansiedad, automedidas excesivas y no protocolizadas, con el consiguiente riesgo de automedicación.
Por su parte, la MAPA permite múltiples medidas de PA, mediciones durante las actividades diarias habituales, mediciones durante el sueño, estimación del ritmo circadiano, ofrece muchos posibles análisis de datos y establece una mejor correlación con lesión de órgano y pronóstico cardiovascular. Como efectos no deseados están una posible pérdida de datos por fallo del equipo o de cooperación, una meticulosa atención a la utilización del equipo, puede interferir durante el trabajo o el sueño, posibles intolerancia por molestias, erupciones cutáneas, o alergias, incluso síntomas de isquemia en el brazo y coste elevado.
Indicaciones
Eso sí, tiene unas indicaciones claras, como son la sospecha de HTA clínica aislada, hipertensión de bata blanca, de HTA enmascarada y resistente. También es de utilidad para conocer la variabilidad elevada de la PA clínica y los episodios de hipotensión, sobre todo en mayores y en diabéticos. Además, sirve para valorar la HTA en el embarazo y la posibilidad de evaluar el patrón circadiano de la PA.
En cuanto a las indicaciones de la automedida domiciliaria de la presión arterial, está el diagnóstico de la hipertensión arterial, la identificación de hipertensión clínica aislada o HTA de bata blanca, que debe confirmarse por la MAPA de 24 horas; diagnóstico de hipertensión arterial de grado ligero (grado 1), sospecha de HTA refractaria, valoración de la respuesta al tratamiento identificando a los pacientes con un buen o mal control, así como a aquellos pacientes que presentan periodos de insuficiente cobertura terapéutica, diagnóstico de HTA lábil e identificación de los pacientes con gran variabilidad de sus cifras de PA, detección de episodios de hipotensión relacionados con el tratamiento farmacológico y seguimiento y control de pacientes con menor accesibilidad a los servicios sanitarios.
HTA de bata blanca
Con respecto a la HTA de bata blanca, hay que recordar que tiene una gran prevalencia en la consulta médica, mayor aún en las consultas de atención especializada que en las de primaria. A menudo son prehipertensos que con los años llegaran a cumplir criterios de HTA y otras veces solo son pacientes con sospecha aún no confirmada de HTA. Tanto la técnica de MAPA como la de AMPA y una combinación racional e individualizada a cada paciente de ambas permiten confirmar o descartar el diagnóstico definitivo de HTA o de mal control de cifras de presión arterial en hipertensos en tratamiento farmacológico. Porque, la prevalencia de HTA de bata blanca es alta, en torno a un tercio de los pacientes en la consulta. El fenómeno de bata blanca en sí no aumenta el riesgo cardiovascular pero sí lo aumenta la variabilidad, tanto a corto plazo (en minutos) como a medio plazo (día a día) o a largo plazo (en semanas/meses, de una consulta a la siguiente).
Las principales causas para una medida errónea de la presión arterial son la inobservancia de las medidas generales, no utilizar aparatos adecuados y no realizar la medición adecuada. Otras causas pueden deberse al paciente, como que presente HTA de bata blanca, no haya realizado el periodo previo de reposo no haber comido o fumado o bien porque acude con prisas o ropa no adecuada.
Preparación
El paciente tiene que estar relajado, evitando el ejercicio previo y reposando 5 minutos antes de la medida de la presión arterial. Es importante que la relajación también sea mental, por lo que no debe tomar previamente ni estimulantes ni tabaco. Además, los aparatos utilizados deben estar bien calibrados y usar un manquito de tamaño adecuado al paciente. El observador tiene que localizar bien el latido de la arteria braquial y el pulso radial y seguidamente inflar el manguito con rapidez hasta 30mmHg por encima de la presión arterial sistólica reconocida por la desaparcición del pulso radial. Luego tiene que colocar la campana del estetoscopio en la fosa cubital y comenzar a desinflar el manguito lentamente.
En todo ese proceso, el médico de primaria es clave para mejorar el cumplimiento del tratamiento y disminuir la inercia terapéutica, evitando las posibles complicaciones por un mal control de la presión arterial. Uno de los objetivos prioritarios de la AP es la detección y el control de los principales factores de riesgo cardiovascular. Entre esos factores, la HTA es uno de los más importantes.
Asesoramiento en la farmacia
Por su parte, el farmacéutico puede aportar mucho en cuanto a asesoramiento al paciente sobre medicamentos antihipertensivos y sobre la manera de evitar complicaciones debidas a la enfermedad. La farmacia es una pieza más y fundamental para conseguir que el paciente tenga mayor conocimiento sobre su problema, que aprenda él mismo a medir sus cifras de presión arterial y a que sepa tener un control. El farmacéutico debe también jugar un papel activo no solo en la dispensación sino en el correcto cumplimiento de la medicación y aclarar posibles dudas sobre dosis, condiciones de la toma, efectos secundarios e interacciones con otros fármacos.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Cardiología Luis Vigil Medina, Manuel López Jiménez y Marta Mateos García, del Hospital de Móstoles; José Luis Rodríguez Díaz, Roberto Robles Pérez y Fernando Durán Jiménez, del Hospital de Mérida; los médicos de familia Manuel Portillo Calderón, del Centro de Salud Pizarra, Alejandro García Carrera, del Centro de Salud Alozaina, y Juan Antonio Velasco García, Centro de Salud Tolox, y Manuel Miranda Roqueñi, Vicente Zabala Alarcia, Teresa Sanmiguel Marinero y el cardiólogo José Alberto de Agustín Loeches, del Centro de Salud Entrevías, en Madrid.