La diabetes tipo 2 está estrechamente ligada a la obesidad. Más del 80% de los diabéticos tipo 2 tienen hipertensión e hiperlipemia, son fumadores y de hábitos sedentarios. El tener antecedentes familiares también constituye un factor de riesgo. La microalbuminuria, presencia de proteínas en orina, representa un marcador importante del riesgo cardiovascular. Como es lógico, en el seguimiento de una persona con diabetes es obligado incluir, además de los parámetros que permiten evaluar el control glucémico, como la HbA1c (hemoglobina glocosilada), el HOMA (mide la resistencia a la insulina, denominador común en el síndrome metabólico) y los perfiles glucémicos, medir el perfil lipídico, controlar la presión arterial y en la consulta hacer un interrogatorio y una exploración que permitan detectar si existe enfermedad cardiovascular.
El número de personas con diabetes varía enormemente entre los países. En Europa y Estados Unidos, se cree que hay más de 50 millones de afectados. El número de enfermos alrededor del mundo podría elevarse significativamente en un futuro. En el 2010, la Organización Mundial de la Salud estimó más de 177 millones de personas que padecían diabetes. Lo cual es probable que para el año 2025 se eleve esta cantidad a 300 millones de personas. La diabetes afecta al 6% de la población. Las posibilidades de contraerla aumentan a medida que una persona se hace mayor, de modo que por encima de los setenta años la padece alrededor del 15% de las personas.
Prevención
El aumento de la enfermedad en este grupo de la población se debe principalmente al incremento de la obesidad en niños y adolescentes, por lo que los especialistas recomiendan como principal medida de prevención una dieta adecuada y la práctica de ejercicio físico. El aumento de la obesidad en niños y adolescentes es consecuencia de cambios en la dieta (mayor consumo de dieta hipercalórica proveniente de la comida rica en grasas y carbohidratos) y la disminución de la actividad física, debido a que los niños pasan más horas frente al televisor, las consolas, tabletas y/o a los juegos electrónicos.
Una vez diagnosticada la enfermedad, el médico debe realizar una exploración cuidadosa que incluya los pies, al menos una vez al año o antes si el paciente tiene síntomas que sugieran la presencia de un pie diabético. De haberlos, es decir, si se sospecha enfermedad arterial periférica, es necesario practicar un ecodoppler y medir el índice tobillo-brazo. En principio, a una persona con diabetes de menos de 50 años y que no presente un factor de riesgo adicional, no es necesario practicarle un test de esfuerzo. A los mayores de 50 previamente sedentarios que van a comenzar a realizar actividad física al menos habría que pedirles un electrocardiograma y si suman factores de riesgo habría que considerar el test de esfuerzo, valorando de manera individualizada el riesgo.
Sin diagnóstico
Hay que recordar que hasta un 50 por ciento de los pacientes con diabetes tipo 2 viven sin un diagnóstico por muchos años, porque no presentan síntomas. Las enfermedades cardiovasculares están entre las principales complicaciones asociadas a la diabetes. Más de 50 por ciento de los diabéticos con el tiempo desarrollan una enfermedad de las arterias coronarias, ataque cerebral o una enfermedad cardiovascular. La diabetes es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y el riesgo de estas enfermedades y sus complicaciones aumenta de dos a tres veces comparado con el de las personas sin diabetes. Además, los pacientes con diabetes desarrollan enfermedades del corazón a más temprana edad.
Con la duración de la diabetes aumenta el riesgo de muerte por enfermedades cardiacas, independientemente de la presencia de otros factores de riesgo. La complicación de una enfermedad cardiovascular es más grave en pacientes cuya diabetes permanece sin ser diagnosticada por muchos años.
La condición médica de los pacientes con varias enfermedades crónicas se agrava debido a que estos reciben atención fragmentada de varios médicos junto a complicadas instrucciones de medicamentos, a lo que se agrega que con frecuencia no siguen las indicaciones médicas. Existen evidencias de que el diagnóstico temprano y el manejo agresivo de los factores de riesgo reducen las complicaciones de enfermedades cardiacas en pacientes diabéticos.
Pautas de control
El llamado síndrome metabólico, una combinación de obesidad abdominal, intolerancia a la glucosa, hipertensión, bajo nivel de HDL y triglicéridos elevados, es un elemento en común entre el desarrollo de la diabetes y de las enfermedades del corazón. Es por eso que se deben evaluar los factores de riesgo de enfermedades cardiacas en pacientes con diabetes. La obesidad se asocia con frecuencia a la resistencia a la insulina, al desarrollo de la diabetes y a las enfermedades cardiovasculares. La pérdida de peso mejora el control de la diabetes y podría disminuir las complicaciones de una enfermedad cardiaca. El control del peso mejora la presión sanguínea, ya que la hipertensión afecta directamente con las enfermedades cardiovasculares. La actividad física también está relacionada directamente tanto con la diabetes como con las enfermedades cardiacas. En ambos, un aumento en la cantidad de ejercicio ayuda a controlar la enfermedad y reduce el riesgo de complicaciones. Una combinación de pérdida de peso y actividad física puede reducir los niveles elevados de glucosa en los pacientes diabéticos, lo que con frecuencia da lugar a una reducción en la dosis del medicamento necesaria, o en el número de medicamentos. Eso también mejora el perfil de colesterol, lo que beneficia a los pacientes con o sin enfermedades cardiovasculares, al aumentar el nivel de HDL (colesterol bueno) y reduciendo el nivel de triglicéridos.
Es muy importante el tratamiento precoz, para lo cual es fundamental el diagnóstico precoz. En la diabetes tipo 1 el diagnóstico es casi inmediato, pero en la diabetes tipo 2 pueden pasar muchos años antes del diagnóstico, al ser de instauración progresiva y los síntomas más sutiles. Aunque la situación no es homogénea y en muchos sitios se están haciendo campañas de prevención precoz, en otros no es así. Hay casos en el que momento del diagnóstico de diabetes tipo 2 la enfermedad lleve una evolución de 7-8 años y que más de la mitad ya presente alguna complicación. También hay que contar con las personas que tienen "prediabetes”, con una glucemia basal alterada e intolerancia a los hidratos de carbono, donde la glucemia, sin estar en el rango de la diabetes, está en el límite alto de lo normal. Si no se actúa a tiempo, muchas de estas personas acabarán desarrollando diabetes.
Elementos a tener en cuenta
Entre los factores de riesgo cardiovascular, el primero a considerar es la glucemia. En la diabetes tipo 1 sí podría contribuir a prevenir las complicaciones macrovasculares, pero en la tipo 2 un control estricto podría ser hasta contraproducente. Es indudable que el control estricto sí favorece la prevención de las complicaciones microvasculares, por lo que no se puede bajar la guardia en la diabetes tipo 2, pero haciendo un cuidadoso balance riesgo/beneficio. A este respecto, el peligro número uno es la hipoglucemia, especialmente nociva para personas con cardiopatía isquémica o crisis epilépticas, o el aumento de peso que acompaña a algunos de los medicamentos para la diabetes.
La insulina, por ejemplo, es el fármaco más eficaz para bajar la glucosa pero puede inducir hipoglucemia y aumento de peso. Por ello, a la hora de decidir qué insulina escoger, la insulina detemir puede suponer una ventaja porque es la que menos hace ganar peso. En los últimos años, se están empleando los análogos de GLP-1, que aunque son inyectables no son insulina y que ofrecen la ventaja de que ayudan a controlar el peso. De hecho, en las recomendaciones de las principales sociedades científicas, tras la metformina, que es el fármaco de elección para iniciar el tratamiento, ya se incluyen en el segundo escalón, junto a otros antidiabéticos orales, estos análogos de GLP-1, que entre sus acciones destacan el control de la glucemia, especialmente la de después de las comidas, y la pérdida de peso. De entre ellos, la tiraglutida es el que mejor ayuda a controlar el peso. Hay que tener cuidado con los objetivos de control. Aunque una HbA1c inferior a 7% podría ser adecuado para muchos pacientes, en algunos jóvenes o en embarazadas podríamos bajar el listón a menos de 6,5 o incluso 6% pero en otros subirlo a 7,5 o hasta 8% si las expectativas de vida o el riesgo de un control riguroso por tener comorbilidades no lo hace recomendable. Es fundamental individualizar los objetivos.
A la hora de hablar del tratamiento de la diabetes no se puede olvidar las otras dos herramientas clave: la dieta y el ejercicio. Una dieta sana y la actividad física son fundamentales y, además, ayudan a luchar no sólo contra la diabetes y la obesidad sino también contra los lípidos, la tensión y las cardiopatías.
De no haber contraindicaciones, 150 minutos semanales de ejercicio aeróbico repartidos de manera que no transcurran más de dos días consecutivos sin ejercicio, junto con un par de sesiones semanales de anaeróbico podría ser la recomendación más general. Si se pasa de un nivel previo de ejercicio más suave a otro más intenso habría que valorar la conveniencia de hacer un test de esfuerzo.
En cuanto a la presión arterial, los objetivos son más estrictos que en las personas sin diabetes, 130/85 podría ser el objetivo para muchas personas, aunque en las que tienen alteración renal hay que bajar el listón. Para las personas con diabetes tipo 2 se consideran de primera línea los hipotensores de las familias IECA y ARA II.
La dislipemia típica de las personas con diabetes tipo 2 se caracteriza por un aumento de los triglicéridos y del colesterol malo (LDL) y una disminución del colesterol bueno (HDL). Hay disponibles una serie de fármacos, fundamentalmente de las familias de las estatinas y los derivados fíbricos, para hacer frente a esta situación.
Toda persona con diabetes que ya ha tenido un evento cardiovascular debe recibir medicación para mantener la sangre más fluida, habitualmente aspirina (clopidogrel para las personas alérgicas a ésta). Para las que no lo han tenido, si se tienen más de 50 años y otro factor de riesgo, además de la propia diabetes, también deben tratarse con aspirina.
Es importante no caer en la "inercia" a la hora de tratar, no conformarse si no se está en objetivos y dejarlo para la siguiente consulta, el tratar todos los factores de riesgo lo más precozmente posible es fundamental.
Afortunadamente, junto con las normas de estilo de vida hay disponible un amplio arsenal terapéutico que ayuda a controlar las complicaciones de la diabetes. Ya son muchos los estudios que confirman que una intervención multifactorial consigue disminuir muy significativamente dichas complicaciones.
Tratamiento personalizado
Pero hay que tener claro que el tratamiento personalizado es actualmente el paradigma en el abordaje terapéutico de la diabetes tipo 2. En la toma de decisiones, los clínicos, han de atender a las características particulares de la enfermedad, la comorbilidad, las preferencias del paciente y los recursos disponibles.
En este abordaje, el farmacéutico puede ser un agente importante de salud, que puede servir de apoyo al profesional sanitario en la ayuda de la prevención del riesgo cardiovascular por su proximidad con el paciente, relación, confianza y disponibilidad de tiempo con él. Porque el farmacéutico puede ayudar en la prevención indicando a los pacientes la importancia que tienen los hábitos de vida saludables y evitar los factores de riesgo, como presión arterial, diabetes, tabaquismo, sobrepeso (especialmente grasa cumulada en la zona abdominal). En la mayoría de las ocasiones, los accidentes cardiovasculares no vienen precedidos de sintomatología, por ello, resulta tan importante tener hábitos saludables como el control de presión arterial, niveles de azúcar y colesterol, evitar el tabaquismo, practicar 30 minutos de actividad física al menos tres veces por semana, gestión positiva del estrés y la ansiedad y una alimentación equilibrada (50% vegetales y frutas, 25% carbohidratos y 25% de proteínas).
Otra actividad fundamental del farmacéutico en relación con la prevención cardiovascular es la identificación y resolución de los problemas relacionados con la medicación y, por tanto, la mejora de la adherencia del paciente al tratamiento. Muchos pacientes refieren efectos secundarios e intolerancias. Esto hace que algunos pacientes abandonen los tratamientos por su cuenta, con la consiguiente desprotección frente al riesgo cardiovascular. En estos casos la información que puede aportar el farmacéutico es fundamental.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Atención Primaria José Cristóbal Sánchez Porras, Cristóbal Sabonet Pérez, José Gabriel Zurera Cosano, José Osuna Mejías, Rafael Ángel Cejas López, Alfonso Hidalgo Pineda, Pafael Rodríguez Fernández, Cristóbal Prieto Cid, Manuel Baena Jiménez, Antonio Javier Roldán Villalobos y el internista Bernardo Marín López, de Córdoba, y Emiliano Quiroga Gayoso, Mari Carmen Fernández López, María Montserrat Roig Valdivieso, José Manuel Garrido Sampedro, Ángel Martínez Vidal y Ana Isabel Teran Bua, del Centro de Salud Barco de Valdeorras, en Orense.