El manejo de los factores de riesgo cardiovascular en los pacientes, tanto en prevención primaria como secundaria, es sin duda un aspecto de especial relevancia en el ámbito cardiovascular. Las guías de práctica clínica en dislipemia son un conjunto de recomendaciones basadas en una recopilación anual y sistémica de la evidencia en la práctica clínica diaria y en una evaluación de los beneficios y riesgos que comportan las diferentes alternativas de tratamiento dislipémico, con el fin de optimizar los resultados en la atención de estos pacientes.
Se actualizan anualmente recogiendo todos los estudios que se elaboran y tienen como objetivo ofrecer unas recomendaciones que sirvan de ayuda a los médicos en la toma de decisiones. Se realizan y actualizan de forma objetiva, ya que deben incorporar las novedades de los ensayos clínicos, revisiones periódicas y recomendaciones para los pacientes con hipercolesterolemia. Además, describen las condiciones médicas que deben considerarse en el diagnóstico diferencial y definir las metas y objetivos de control de colesterol total, LDL y HDL recomendados, según el grupo de riesgo cardiovascular. Por ello, están elaboradas por paneles de expertos con representación de todos los grupos implicados que deben tomar medidas para evitar sesgos, distorsiones o conflictos de intereses. A su vez, deben proporcionar una explicación clara de la relación entre la evidencia, las opciones disponibles, resultados en salud y la fuerza de las recomendaciones. También suelen considerar aspectos relevantes de subgrupos de pacientes y su propia perspectiva de salud, junto con la creación de herramientas educacionales y programas de implementación de las recomendaciones dadas. Suelen actualizarse cada tres o cinco años como máximo, salvo que aparezca una evidencia científica que modifique las recomendaciones incluidas en la guía.
Principales guías
Las principales guías son las del American College of Cardiology/ American Heart Association (ACC/AHA), la de la European Society of Cardiology (ESC), la Guía del National Institute for Heart and Care Excellence (NICE) y la Guía de la American Diabetes Association (ADA). Cada una establece un riesgo, teniendo en cuenta una ecuación, donde influyen diversos factores de riesgo (edad, sexo, tabaquismo, tensión arterial, diabetes, insuficiencia renal, cardiopatía de base antecedentes familiares, etc). En la actualización de las GPC hay varios aspectos que influyen, como son la identificación y valoración de nuevas evidencias relevantes, la opinión de expertos y elaboradores de la guía, la percepción de los usuarios y el análisis del contexto.
Las guías de práctica clínica en dislipemias sí cubren las necesidades de disminuir la incertidumbre del clínico en la toma de decisiones y las de dar un nuevo protagonismo a los pacientes, ofreciéndoles participar de forma más activa e informada en las decisiones que afectan a su salud. Las guías hacen que disminuya la variabilidad entre los distintos profesionales, lo que favorece la eficiencia, al promover la mejor calidad asistencial posible, optimizando los recursos. También cubren las necesidades, ayudando a los pacientes, familiares y cuidadores a comprender las recomendaciones dadas en el cuidado de su enfermedad.
Proceso de elaboración
Pero también hay que tener en cuenta que son costosas de elaborar por los análisis de la práctica clínica, sistematización de las decisiones y la síntesis de evidencia que hacen. Además, a veces no dan respuesta a las dudas principales que surgen en la asistencia médica, sobre todo cuando no hay suficiente evidencia y hay que adaptarlas localmente según especialidad, características del paciente y recursos disponibles. Suelen estar orientadas hacia un solo proceso, sin tener en cuenta la pluripatología y las preferencias de los pacientes, por lo que el clínico puede tener dificultades para elegir la mejor opción encontrada.
No obstante, ofrecen directrices que permiten consensuar decisiones y luego aplicarlas en la práctica clínica diaria. Las guías han sido y son un instrumento necesario para unificar criterios de actuación, pero se basan fundamentalmente en resultados de ensayos clínicos diseñados con pacientes más o menos seleccionados que a veces no son fiel reflejo del paciente de la vida real.
Consenso
En general, existe un amplio acuerdo en la utilidad de las guías clínicas y su papel en el manejo de los pacientes. Dada la hiperespecialización en el mundo cardiológico es muy difícil permanecer actualizado en todos los campos y conseguir una experiencia individual que permita comprobar la eficacia de todos los tratamientos en aquellos pacientes que pertenecen a otros ámbitos. Sin embargo, utilizar las guías como única fuente de conocimiento sin basarse en la propia experiencia del médico supone cometer en ocasiones fallos en el manejo individual, por lo que deben ser considedas un complemento adicional en el manejo integral de los pacientes.
En el caso de las dislipemias existe consenso mayoritario sobre la utilidad de las estatinas porque han demostrado evidente disminución de la mortalidad cardiovascular, pero en el manejo de los pacientes en la práctica clínica se debe tener en cuenta muchos factores, puesto que no siempre es necesario poner una estatina según el nivel de riesgo y las cifras de LDL, hay que valorar el objetivo de LDL a alcanzar, la toxicidad de las estatinas y la necesidad de tratamientos combinados o alternativos. Sí que hay consenso suficiente, porque las recomendaciones de las guías constituyen una herramienta útil para el mejor manejo clínico del paciente con dislipemia.
Atención coordinada
En esta situación, hay que tener en cuenta que cada vez más, los pacientes son más complejos y requieren un abordaje multidisciplinar. Las nuevas tecnologías permiten al paciente ser consciente de su enfermedad y, con directrices pautadas por su médico, ser responsables del control de ciertos aspectos de su patología. Enfermería juega un papel fundamental en el cuidado de los pacientes y existe una clara tendencia en la que se están constituyendo consultas monográficas de enfermería que permiten una cercanía y cuidado específico de los pacientes. El farmacéutico, bien informado de las últimas terapias disponibles y conociendo las necesidades individuales del paciente, puede supervisar la administración y seguimiento de los tratamientos una vez prescritos y confirmar la idoneidad de estos comprobando la tolerancia del paciente, ofreciendo alternativas en el caso de que fuera necesario.
Así, el farmacéutico, a través de la receta electrónica, puede controlar la adherencia al tratamiento, la toma correcta de la medicación y la detección precoz de los efectos adversos que se puedan producir con la misma. A tal efecto, existe un documento de consenso en atención farmacéutica auspiciado por el Ministerio de Sanidad, que define el seguimiento farmacoterapéutico personalizado como la práctica profesional en la que el farmacéutico se responsabiliza de las necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos. La enfermería comunitaria, desde su posición cercana y de confianza al paciente, puede apoyar y complementar la información dada por el médico. Al disponer de mayor tiempo de consulta, pueden monitorizar periódicamente a los pacientes dislipémicos, evaluando la adherencia al tratamiento, las dificultades que surgen con la toma de la medicación y como subsanar estas dificultades, a través de la educación del paciente y la propuesta de cambios en el estilo de vida que favorezcan el éxito del tratamiento.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Atención Primaria Mª José García Sánchez, Ana Laura Lafraya Puente, Antonia Manjón Cervigón y Raquel Collados Navas, del Centro de Salud Luengo Rodríguez, en Móstoles; Arantxa López Villalvilla, Luis Tellerías Sebastián, Begoña Artola Irazábal y Pilar López Morandeira, del Centro de Salud Dos de Mayo, en Móstoles, y los cardiólogos Santiago de Dios Pérez, José Florit Martin, Eddi Velásquez Arias y Andrés Sánchez Gómez, del Hospital de La Zarzuela, en Madrid.