La toma de la presión arterial con un Holter durante 24 horas resulta de gran utilidad para realizar el diagnóstico y seguimiento en los hipertensos con diagnóstico o seguimiento complicados. También sirve para evaluar la respuesta a diferentes tratamientos antihipertensivos. Aunque lo ideal sería poder realizar esta prueba a todos los hipertensos, resulta evidente que por cuestión de tiempo y coste es imposible, por lo que queda restringida a pacientes en los que se sospecha hipertensión de bata blanca, hipertensión refractaria o síntomas de hipotensión con tratamiento antihipertensivo.
De hecho, este tipo de pruebas se suele realizar cuando se han efectuado anteriormente el control de factores de riesgo cardiovascular en el centro de salud y AMPA en domicilios para descartar hipertensión de “bata blanca” y persisten niveles elevadas de PAS por encima de 140 y PAD por encima de 90.
Además, cómo en Atención Primaria se hace un abordaje integral del paciente, cobra especial importancia aquellos pacientes que toman varios fármacos, tienen muchos años de evolución o tienen afectación de órganos diana (por ejemplo, proteinuria…).
En estos casos, hay que realizar la prueba de MAPA para valorar la evolución de la tensión arterial durante el día y la noche, para descartar subidas de PA nocturnas que puedan afectar a determinados órganos, como el cerebro durante el sueño.
Pros y contras
Entre sus ventajas destaca que se pueden recoger múltiples medidas de PA, mediciones durante las actividades diarias habituales, mediciones durante el sueño. Además, permite la estimación del ritmo circadiano, precisa de un mínimo de adiestramiento para el paciente, ofrece muchos posibles análisis de datos y una mejor correlación con lesión de órgano y pronóstico cardiovascular.
Por su parte, entre las desventajas hay que destaca la posible pérdida de datos por fallo de la máquina o falta de medición en algún momento del día por error. También puede interferir durante el trabajo o el sueño y puede suceder que se hinche el manguito todas las veces de la recogida, lo que hace que el paciente despierte, situación que puede interferir con los resultados. Posibles intolerancias por molestias, erupciones cutáneas o alergias, incluso síntomas de isquemia en el brazo. El coste de la técnica es más cara que la automedida o AMPA.
El registro de 24 horas de la MAPA es el más utilizado, porque tiene una reproducibilidad aceptable y ha demostrado que tiene un mayor valor pronóstico que la PA tomada en la clínica. Es la más utilizada en clínica y en estudios de investigación salvo algún grupo con amplia experiencia que utiliza la MAPA de 48 horas.
El manguito debe colocarse en el brazo no dominante para minimizar interferencias con los movimientos y con la misma técnica que para la toma habitual de la PA. Se deben realizar, como mínimo, dos tomas iniciales que se comparan con dos determinaciones manuales para confirmar que el aparato está perfectamente calibrado.
Dos periodos
Cuando se inicia el monitor se suelen establecer dos periodos; uno de actividad, que suele ser desde las 7 horas de la mañana a las 22-23 horas, y el de descanso, de 22-23 horas a las 7 de la mañana. Durante el periodo de actividad se programa el aparato para que haga 3-4 tomas por hora con aviso previo para dejar quieto el brazo y durante el descanso 2-3 tomas por hora. Una vez completado el registro, éste debe cumplir una serie de criterios, que son una duración superior a 24 horas, más del 80% de las tomas deben ser válidas, ninguna hora durante la actividad con menos de dos tomas válidas y ninguna hora durante el descanso con menos de una toma válida.
Además, cada registro debe individualizarse para hacer el estudio estadístico, preguntando cuándo se acostó y se levantó el paciente para hacer un análisis correcto de los datos. La aproximación más común para el diagnóstico de hipertensión con la MAPA debe basarse en el valor medio de las determinaciones de PA de 24 horas, día y noche. Se suele reportar la media diaria, la media del periodo de actividad y la del periodo de descanso, junto con una medida de la variabilidad intrínseca que es la desviación estándar. Estas medidas es importante que sean calculadas en función del ciclo real de actividad/descanso.
En el caso de que se realice para valorar la eficacia de un tratamiento antihipertensivo colocaremos el Holter antes de la toma de la medicación registrando la hora de la toma de la misma.
Día y noche
Así, los valores de presión arterial son más altos durante el día por el efecto del cortisol, catecolaminas y sistema nervioso simpático y alcanzan una meseta que se extiende desde las 6 hasta las 18 horas. La presión arterial desciende entonces de forma continua durante las horas de la noche, para alcanzar sus valores más bajos aproximadamente hacia la medianoche o después de que el individuo va a dormir. Estos valores nocturnos bajos, aumentan entonces lentamente durante las primeras horas de la madrugada, frecuentemente mientras el paciente aún está durmiendo, hasta aproximadamente las cinco de la mañana. Al despertar y adoptar la postura erecta, se produce un abrupto y acentuado aumento de los valores de la presión arterial.
Resulta interesante la observación de que los pacientes con alguna forma secundaria de hipertensión, generalmente, no tienen variaciones circadianas de su presión arterial, jugando un papel muy importante el sistema nervioso simpático.
En pacientes crónicos donde la hipertensión está extensamente instaurada y lleva tratamientos farmacológicos, se puede observar cifras elevadas de tensión arterial en franjas horarias en las que debería de estar más baja, acentuando el daño que pueda generar en los órganos diana. Esta detección ayuda a mejorar la calidad de los tratamientos y los reajustes de dosis.
Diferentes patrones
Se puede hablar de 4 patrones. Dipper o normal cuando la PA desciende, por la noche, entre un 10 y un 20% la PA que se tenía en actividad; el dipper extremo, cuando la PA nocturna desciende más del 20% de la que se tenía en actividad; el no dipper, cuando el descenso de la PA nocturna es menor del 10% de la que se tenía en actividad, y el riser, cuando la PA nocturna aumenta con respecto a la que tenía en actividad.
El papel de la oficina de farmacia es muy importante para detectar pacientes con tomas en la oficina de farmacia remitiendo al paciente al centro de salud correspondiente en caso de detectar anomalías. Además, tienen importancia en los casos en los que los pacientes se hacen la prueba de la automedida o AMPA, ya que muchos no tienen accesos a tensiómetros y acuden a las farmacias a realizarse la prueba.
En este contexto, son el pilar fundamental para la adecuada cumplimentación de los tratamientos en pacientes crónicos, ya que resuelven dudas sobre el manejo de la medicación y la interacción de las mismas.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina General Esther García Martínez, Juan Carlos Beguer Miquel, Manuel Badia Llopis, Juan Gomis Ferraz y Mercedes Barranco Oltra, del Centro de Salud Guillem de Castro; Anselmo Hernández Gil de Tejada, José Francisco Ibor Pica y Francisco Llosa Fernández de Guevara, del Centro de Salud Miguel Servet, y los médicos de familia Silvia Castells Juan, Mª Dolores del Moral Chust y Vanessa Domínguez Úbeda, del Centro de Salud de Cullera.