A la hora de analizar las formas de realizar mal el cumplimiento, se comprueba que se debe fundamentalmente a un hipocumplimiento, pero también el número de hipercumplidores es importante, por cada 30 pacientes que toman antihipertensivos 9 son hipocumplidores y 5 hipercumplidores. El desconocimiento, es decir, carecer de información adecuada, y el olvido son responsables de más de las dos terceras partes, seguido de la desmotivación o desidia, por la necesidad de tratamiento indefinido y el temor a los efectos secundarios. La desmotivación predomina en los hipertensos jóvenes, mientras que el olvido y el desconocimiento son más frecuentes en pacientes de mayor edad. Parece no parece existir un perfil único de incumplimiento terapéutico. Los factores predictores más fuertes son los que dependen del régimen terapéutico, del perfil psicológico del enfermo y de la relación médico-paciente.
Y es que el paciente anciano pluripatológico es el más reincidente en cuanto al incumplimiento de la pauta terapéutica. En los ancianos la no adherencia aumenta la probabilidad del fracaso terapéutico y es responsable de complicaciones innecesarias que suponen un aumento del gasto sanitario. La no adherencia al tratamiento viene acompañada muchas veces de la automedicación y la complejidad en la posología de los medicamentos. Muchas veces el paciente vive solo o simplemente nadie le controla su medicación. La farmacia es una figura clave en el cumplimiento, puesto que sobre todo el paciente anciano lo ve como un punto de apoyo donde consultar sus preguntas. Es importante que en cada farmacia se ofrezca el cuestionario de cumplimiento del tratamiento, de esta forma se podría monitorizar la adherencia o no-adherencia por parte del paciente y tomar decisiones a la hora de pautar.
También hay que tener en cuenta otros perfiles como el paciente varón de entre 40-55 años, sobre todo separados o divorciados, y con un trabajo de cierta responsabilidad en la empresa privada o en la administración, con una vida social muy activa o con frecuentes desplazamientos fuera de su domicilio habitual.
Consecuencias
Una de las principales consecuencias del mal control de la presión arterial es la arteroesclerosis. La HTA es una enfermedad progresivamente mortal y si no la controlamos puede llevar a eventos cardiovasculares graves e incluso en muchos casos irreversibles. Uno de los síntomas más palpables es el dolor de cabeza que aparece por las mañanas y hasta incluso puede despertar al paciente durante la noche y va mejorando a medida que pasa el día. Otro síntoma puede ser la fatiga que puede ser debida a problemas cardiacos provocados por una HTA de larga evolución y mal controlada. También puede producirse mareo o inestabilidad, que se produce sobre todo en hipertensos no tratados, o en hipertensos con un descenso importante de la presión arterial que comprometa la circulación cerebral. Otras manifestaciones que pueden ocurrir son visión borrosa, sangrado nasal, percepción de ruidos, palpitaciones, fatiga muscular, impotencia, episodios bruscos de debilidad, rubefacción facial, pérdida de conciencia o nicturia. En otras ocasiones los síntomas pueden deberse a complicaciones de la HTA como insuficiencia cardíaca, angina de pecho, disección aórtica o accidente cerebrovascular.
En buena lógica, las cifras tensionales suelen estar disparadas en las tomas periódicas de las mismas, pero no solo por incumplir mal o no cumplir la pauta terapéutica, sino también por el propio régimen de vida del paciente, que suele ser muy activa con altos grados de estrés y, generalmente, con muy pocos cuidados dietéticos sobre todo por razones de cumplimiento social.
Una falta de control de hipertensión también produce un incremento de los gastos inducidos por una mayor frecuencia en las interconsultas y pruebas a especialistas, dado que al no estar bien controladas las cifras, se intenta saber el porqué, lo que lleva a realizar una mayor cantidad de pruebas diagnósticas y cambios en el tratamiento que nos lleven a conseguir las cifras más adecuadas.
Un apartado destacado en los gastos añadidos al mal cumplimiento son los derivados de las complicaciones frecuentes al mal control y que muchas veces precisan de ingresos hospitalarios y pruebas de diagnóstico más costosas.
Y es que el control de la presión arterial del paciente hipertenso está ligado al cumplimiento terapéutico de tal forma que con los tratamientos farmacológicos actuales está demostrado que si se toman correctamente junto a las medidas higiénico-dietéticas aproximadamente el 70-80% de los pacientes pueden estar correctamente controlados. En los estudios más recientes se observa que sólo el 50% de los pacientes hipertensos a los que se les ha indicado tomar tratamiento farmacológico lo hacen de forma correcta y regular, de tal forma que ante un paciente correctamente diagnosticado y que no se logra un adecuado control de la presión arterial, lo primero que hay que pensar es que no está tomando la medicación de una forma adecuada.
Acciones coordinadas
Por eso, todos los profesionales deben controlar e investigar el cumplimiento de factores como actividad física, alcohol, tabaquismo, alimentación… Si detectan un incumplimiento deben medir su alcance con los comprimidos omitidos día/semana. Se debe proceder a individualizar las estrategias para disminuir el incumplimiento y si es necesario elaborar otro plan terapéutico adaptado a las necesidades del paciente.
De hecho, por la experiencia obtenida en la clínica diaria, en la gran mayoría de los casos de incumplimiento terapéutico el control periódico y frecuente por parte del médico mejora las respuestas. Pero hay que llegar a un equilibrio adecuado, pues un control demasiado férreo suele dar como resultados un mayor abandono o incumplimiento por rechazo del paciente.
La mejoría en la respuesta al cumplimiento terapéutico viene determinada por la confluencia de varios factores. Entre ellos, uno de los más importantes reside en la propia industria farmacéutica cuyo fin debe ser el realizar las presentaciones farmacéuticas lo más claras y específicas posibles en cuanto a las dosificaciones para que el fin del cumplimiento terapéutico se lleve a cabo.
Control elástico
Por otra parte, el control médico y de enfermería debe tender a ser elástico y amable, ya que se hace más fácil de llevar a cabo de forma correcta un tratamiento que no se quiere hacer. El papel de la enfermería en el cumplimiento terapéutico es primordial, ya que está en un lugar privilegiado a través de la consulta de crónicos para comprobar el grado de control de la presión arterial y analizar cómo toma la medicación el paciente, si las toma a la hora indicada, qué dificultades puede tener en cuanto a su toma (ver posibilidad de coadministración), efectos secundarios, … Además mediante el programa informático puede comprobar si el paciente recoge las recetas en la farmacia.
Por su parte, en la farmacia se debería llevar a cabo una labor de información y sobre todo de refuerzo a lo realizado en la consulta del médico y de enfermería.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina de General Luis Miguel Castrillo Álvarez, María Lourdes Laguna Luengos, Luis Manuel López Ballesteros, José Luis Almudí Alegre y Luis Miguel Rodríguez Cabrera, de Valladolid; Adrián Juanes de la Peña, Vicente Panero Juan, Francisco González Armenteros y José Antonio Sánchez Galán, del Centro de Salud Santa Marta de Tormes, y los médicos de Atención Primaria Blanca López Aisa, Benito Ojeda Bilbao y Félix Barcena Amigo, del Centro de Salud de Burlada, Navarra.