La diabetes tipo 2 es un factor de riesgo cardiovascular y un componente importante de este riesgo puede atribuirse a la dislipemia diabética. Las características principales son la elevación de triglicéridos, reducción de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y un aumento de las lipoproteínas de baja densidad (LDL). A su vez, la dislipemia diabética se asocia a resistencia a la insulina, obesidad visceral y contenido de grasa hepática. Las personas con DM2 tienen un riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular de 2 a 4 veces superior al observado en la población general de similar edad y sexo. La dislipemia asociada a la diabetes 2 se encuentra presente en hasta un 60% de las personas con diabetes y contribuye en gran medida al incremento de riesgo cardiovascular y de morbimortalidad que presenten estos pacientes.
Así, las complicaciones crónicas microvasculares son la retinopatía, la nefropatía y la neuropatía diabética, mientras que las macrovasculares son el ictus, la enfermedad cardiovascular, la enfermedad vascular periférica y las alteraciones del metabolismo y perfil lipídico. Por eso, la reducción del c-LDL a dosis corregidas de estatinas disminuye 22% el riesgo de evento coronario mayor, pero no elimina el riesgo residual CV (78%). Así, un 1% de aumento de cHDL reduce riesgo CV un 3%. Si con las estatinas se disminuye el LDL, el riesgo CV baja entre un 20-40%. El 60 y 80 % de los pacientes todavía tienen episodios CV, incluso a pesar de haber alcanzado los objetivos terapéuticos de colesterol.
En cuanto a la nefropatía diabética, hay que tener en cuenta que su historia natural es un camino progresivo en el tiempo que va desde alteraciones funcionales hasta la insuficiencia renal, pasando por estadios intermedios que se caracterizan por la aparición de microalbuminuria, marcadores que se consideran muy importantes para su detección precoz. En su prevención y tratamiento hay que tener en cuenta la presión arterial (<140/90 o 130/30 en pacientes con micro o macroalbuminuria de no muy avanzada edad), la reducción de la micro o de la macroalbuminuria con IECA o ARA II, las estatinas hasta conseguir LDL inferior a 100mg/dl o 70 en el caso de pacientes de muy alto riesgo cardiovascular y el uso de AAS en pacientes de muy alto riesgo con la presión arterial controlada.
Afectación renal
Entre las complicaciones de la diabetes, una de las más características es la nefropatía, es decir, la afectación renal. Se puede considerar que la manera de afectarse el riñón en la diabetes presenta unas características particulares que la diferencia de cualquier otra enfermedad. Se manifiesta con un aumento de la excreción urinaria de albúmina y alteraciones en la filtración glomerular. Habitualmente, el signo más temprano es la presencia de microalbuminuria. Aunque ésta puede regresar, bien de forma espontánea o por un adecuado control glucémico y de las cifras de presión arterial, lo habitual es que progrese con una tasa del 2,8% anual a macroalbuminuria, que puede llegar a alcanzar el rango nefrótico. La microalbuminuria, además de suponer una amenaza de desarrollar macroalbuminuria e insuficiencia renal, es un factor de riesgo independiente y con un peso proporcional a su cuantía de presentar enfermedad cardiovascular y de incremento de la mortalidad.
Algunos pacientes pueden tener elevaciones de la creatinina sérica antes de que se detecte microalbuminuria, pero lo habitual en las fases iniciales del proceso es que haya un aumento de la filtración glomerular y que, coincidiendo con la fase de microalbuminuria, empiece un declive progresivo de ésta, que puede terminar en una insuficiencia renal avanzada. Cuando hay macroalbuminuria es frecuente que se eleven las cifras de PA, lo que acelera el declive de la filtración glomerular. La prevalencia de la diabetes está aumentando a nivel mundial.
Prevalencia
La prevalencia en España es del 14% y el 28% de los pacientes tienen enfermedad renal crónica. De hecho, los resultados del estudio EPIRCE determinan que aproximadamente el 10% de la población adulta española sufre algún grado de ERC. La prevalencia global de los estadios 3-5 es de 6,8%, existiendo diferencias importantes con la edad. En pacientes con HTA o DM, la prevalencia de ERC puede alcanzar cifras de 35-40%. Además los pacientes con ERC, sobre todo en los primeros estadios, están frecuentemente sin diagnosticar, porque ésta suele ser asintomática y muchas veces se detecta solamente durante la valoración de otra comorbilidad.
Abordaje terapéutico
En cuanto al arsenal terapéutico hay que destacar que primero se recomienda metformina por la poca disminución y/o mantenimiento del peso perdido y la poca disposición para el incremento de la actividad física en muchos pacientes. A esto hay que añadir su efecto antihiperglucemiante, ausencia del incremento en el peso, bajo índice de hipoglucemia, pocos efectos secundarios, bajo costo y por la necesidad de la obtención de un rápido control metabólico que evite los efectos corporales desfavorables de un ambiente hiperglucemico prolongado.
También están los inhibidores de la DPP-4 como fármacos de primera línea, entre los que se encuentra sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina y linagliptina, entre otros. Esta alternativa es razonable como monoterapia por su eficacia y seguridad y por la posible preservación de las células beta, que se ha evidenciado in vitro. Cuando la metformina está contraindicada o no es tolerada por sus efectos secundarios no hay ninguna duda en iniciar algún medicamento perteneciente a este grupo terapéutico.
Si esto falla se deberá prescribir un segundo fármaco de la clase de las gliptinas o las sulfonilureas. Las meteglinidas, tiazolidinedionas (pioglitazona) o análogos del GLP-1 también podrían ser una alternativa. La combinación metformina y sulfonilurea es la asociación de antidiabéticos orales con la que más experiencia se tiene y es la más ampliamente aceptada. Y por último en caso de no aceptación de los anteriores, se recurre a la insulina.
En pacientes con IR grave (FG < 30 ml/min) dado que existen contraindicaciones para el uso de metformina, sulfonilureas, los inhibidores SLGT2 y los agonistas de los receptores de la GLP1, el fármaco de primera elección sería un I-DPP4. Otra alternativa sería la repaglinida, sin embargo, debido al mayor riesgo de hipoglucemias que provoca y a su posología incómoda, 3 tomas diarias, es preferible el I-DPP4.
Importancia de la dieta
Una dieta adecuada y equilibrada es fundamental para la salud. Cuando los riñones no funcionan, la alimentación es especialmente importante, ya que éstos son los encargados de eliminar los líquidos y sustancias de desecho del organismo. Una dieta inapropiada puede aumentar el número de complicaciones y conducir a un deterioro progresivo. Desde el momento en que se diagnostica la enfermedad, se debe cambiar la forma de alimentarse como parte fundamental del tratamiento. Debe instruirse al paciente a conocer las sustancias que contienen los alimentos y como pueden repercutir positiva o negativamente en su organismo. Por eso, es clave que el paciente sepa qué comer y cómo alimentarse para no poner en peligro su bienestar y salud.
Realizar dietas para pacientes con diabetes e insuficiencia renal es complicado. La diabetes requiere dietas con ingestas adecuadas de hidratos de carbono a las características del paciente, a esto hay que añadir una dieta que ayude a disminuir la cantidad de desecho que produce el cuerpo, lo cual puede ayudar a que los riñones funcionen mejor; la dieta no es estática, cambia con el tiempo conforme la condición de salud cambie. Una dieta para la insuficiencia renal controla la cantidad de proteína, fósforo, calcio, sodio y potasio.
Control farmacéutico
Desde el ámbito farmacéutico puede contribuirse a alcanzar los objetivos marcados con el tratamiento de la diabetes para un mejor control de la enfermedad así como para prevenir complicaciones agudas y crónicas, las cuales tienen un impacto importante en la calidad y esperanza de vida de quienes padecen la enfermedad. Y esto se puede hacer con una atención farmacéutica específica para este tipo de pacientes, como recoge la Guía Rápida de Atención Farmacéutica al Paciente Diabético, publicada por el Consejo General de Colegios de Farmacéuticos. La atención farmacéutica en la dispensación de los tratamientos prescritos es sumamente importante y se debe hacer especial hincapié en que el paciente comprenda todo lo relativo a la medicación y la importancia de la adhesión al tratamiento, cumpliendo con los objetivos de una dispensación activa y atendiendo al seguimiento farmacoterapéutico. Por eso, la posición del farmacéutico es de gran valor estratégico para ayudar al paciente en el control de la enfermedad y la prevención de las complicaciones, controlando la glucemia, el peso, la dislipemia y la presión arterial se contribuye a prevenir tanto las complicaciones micro como las macrovasculares, y les brinda un importante papel en la educación sanitaria de estos pacientes.
Así, desde la farmacia pueden incidir no sólo en la prevención de riesgos vinculados a la medicación, sino también en la detección de problemas que el enfermo no siempre relaciona con su enfermedad o que llega a considerar normales e inevitables, cuando pueden ser evitados. Todo esto, sin duda, ayudará a mejorar la calidad de vida del paciente.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina General Antonio Cofán Sabas, Antonio Fernández González y Lucía Vilela Castro, del Centro de Salud Nova Santos, Ourense; Gerardo Antonio Braña Fernández, Luis Oscar Díaz Iglesias, Yolanda González Pozueco, Florián Herrerro Ríos, Moises Robledo Del Corro y Francisco Javier Vigil-Escalera Villamil, del Centro de Salud El Coto, Gijón; los médicos de Atención Primaria Reyes Macías Alonso, Xesus Eladio Fernández Núñez, María del Carmen Núñez Méndez, María Soledad Ramos Sánchez y Mercedes Santos Veira, del Centro de Salud Tomiño, y Carmen Lires Rodríguez, José Rubén Blanco Rodríguez, Germán Allut Vidal, Jesús Verea Seoane y Manuel Lado López, del Centro de Salud de Lousame.