El tratamiento inicial de la DM2 consiste en establecer un plan de alimentación y actividad física adecuadas que permita controlar las cifras de glucemia. Los cambios en el tratamiento deben ser tempranos para prevenir las complicaciones o retrasar su progresión si ya están presentes. Cuando se inicia el tratamiento farmacológico en monoterapia hasta un 30% de pacientes responden de manera insuficiente. En general, es necesario esperar aproximadamente tres meses para observar el beneficio del tratamiento. Para mejorar el control glucémico en esta situación las guías de tratamiento proponen añadir un segundo fármaco oral. Así, la terapia combinada permite, además, utilizar menores dosis de los fármacos, lo que puede reducir la frecuencia o gravedad de los efectos adversos.
Si el paciente en doble terapia no está controlado y presenta varios factores de riesgo es necesario pasar al tercer escalón y el perfil suele ser pacientes en los que se tiene que valorar su situación clínica y patologías asociadas, y que no se han conseguido cifras de HbA1c ni peso que no alcanzan los objetivos de control terapéutico.
El tratamiento con un tercer fármaco se debe proponer, una vez discutidos los beneficios y riesgos con el paciente, cuando el control de HbA1c está por encima de 7,5%-8% o de la cifra objetivo marcada teniendo en cuenta las características del paciente. La triple terapia podría ser una alternativa a la insulinización cuando existen dificultades (pacientes ancianos con escaso soporte familiar, por ejemplo) o el paciente no acepta la insulinización de ninguna manera.
Triple terapia
En personas con problemas para la insulinización, es razonable una triple terapia oral con la combinación de un iDPP-4 o pioglitazona, metformina y una sulfonilurea. Si se opta por la triple terapia oral, se debe evaluar la efectividad y continuar solo si la reducción es de al menos 0,5% en HbA1c en 6 meses. Los problemas para la insulinización pueden minimizarse con una adecuada información.
El tratamiento de la DM2 es personalizado, atendiendo a las características particulares de la enfermedad, comorbilidad, las preferencias del paciente y los recursos disponibles. Cuando llega el momento de iniciar el tratamiento farmacológico es preciso individualizarlo, teniendo en cuenta el beneficio del control glucémico con los riesgos potenciales del tratamiento antihiperglucemiante (hipoglucemias), la edad del paciente y la comorbilidad, entre otros aspectos. No existe un tiempo prefijado y se evidencia una enorme variabilidad entre pacientes dependiendo de factores individuales y la concienciación y adherencia el tratamiento y cambios en el estilo de vida. Pudiendo variar entre 6-9 meses a varios años. Según las guías de práctica clínica sobre diabetes, y para no caer en la inercia terapéutica, se debe intensificar el tratamiento en un plazo no superior a los 3-6 meses.
Cambio de fármacos
Hay casos en los que se decide cambiar los fármacos y mantener al paciente en el mismo escalón terapéutico. Se considera que el control glucémico es adecuado y no precisa mayor potencia terapéutica. El motivo del cambio se debe generalmente a la consideración de otras variables, como la preferencia del paciente, simplificar tratamiento y número de tomas con asociaciones; evitar efectos secundarios, generalmente riesgo de hipoglucemias con sulfonilureas; mejorar control de peso, paciente con buen control de glicohemoglobina pero aumento progresivo de peso con IMC>30; utilizar preferiblemente metformina más GLP1, metformina más iDPP4 o metformina más SGTL2, y deterioro de función renal, que precise ajuste de dosis o retirada del fármaco.
Los inhibidores de DPP4 son un grupo de fármacos con una potencia hipoglucemiante media-alta, sin riesgo de hipoglucemias y generalmente bien tolerados, que se pueden utilizar en una amplia mayoría de pacientes con DM tipo 2 con inadecuado control, tanto en segundo como tercer escalón terapéutico. El paciente tipo es el que tiene mal control, con tendencia a la ganancia de peso o en estadios iniciales de obesidad, así como los obesos que no deseen tratamiento inyectable subcutáneo o presenten mala tolerancia a los agonistas r-GLP1. Entre las principales ventajas se encuentra el bajo índice de hipoglucemias, presentando gran seguridad; su efecto neutro o levemente favorable sobre la ganancia de peso, un perfil de tolerabilidad muy bueno y la comodidad posológica en numerosas presentaciones combinados con metformina. También se pueden utilizar en pacientes con insuficiencia renal avanzada con el adecuado ajuste de dosis (la linagliptina no requiere ajuste posológico).
Entre las desventajas encontramos el precio; es un tratamiento con un coste elevado comparado con metformina o sulfonilureas, pero similar o de menor coste si los comparamos con el resto de grupos terapéuticos. No han demostrado claramente disminuir los eventos cardiovasculares y en algunos estudios se ha evidenciado un ligero incremento de la incidencia de insuficiencia cardiaca (saxagliptina y alogliptina). A la hora de utilizarlos en triple terapia hay que tener presente que no deben utilizarse asociados a agonistas de r-GLP1. Se puede usar con cualquiera de los otros grupos terapéuticos, incluso asociados a insulina. La asociación utilizada con más frecuencia en la consulta de especializada es la combinación con metformina e inhibidores de SGLT2, dada la complejidad y comorbilidad de los pacientes por el mayor riesgo de hipoglucemias y la tendencia a la obesidad. En la población diabética en general probablemente la triple asociación más utilizada sea metformina + sulfonilurea +iDPP4.
Pacientes en triple terapia
En líneas generales, un 25% de los pacientes con tratamiento farmacológico se tratan con triple terapia. Casi en un 70% se utilizan ADO, bien incluyendo metformina ( 50%) o sin incluir metformina (17%). Y en un tercio de los casos se utiliza doble terapia oral más terapia insulínica.
El principal motivo de la suspensión de la tripe terapia no insulínica es el inadecuado control metabólico que hace necesario la introducción de regímenes terapéuticos con insulina y modificación de la terapia oral. La aparición de hipoglucemias en pacientes con sulfonilureas o pioglitazona, el deterioro de la función renal que precise ajuste o retirada de fármacos y los efectos secundarios gastrointestinales de análogos GLP1 o metformina suelen ser otras causas frecuentes de reajuste de la triple terapia.
Cuando no es eficaz, se opta por el inicio de tratamiento con insulina. Generalmente se empieza con una pauta de insulina basal ajustando el resto de terapia si es preciso y en el seguimiento se adecuan las dosis o se decide paso a terapia intensiva con régimen "bolo-basal" o insulinas premezcladas. En definitiva, se añade insulina para conseguir objetivo de HbA1c sin suspender antidiabéticos orales.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina de Familia Alicia Montero Solís, Luis de Vicente Aymat, Mercedes Ricote Belinchon y Adelaida Iglesias Docampo, Madrid; José Ramón Buenavida Villar, Fernando Muñoz Díaz y Daniel Pardo Capilla, de Hospital de Llerena, y Rafael Bravo Marques, Juan Ramón Siles Rubio, Carmen Corona Barrio, Carmen Gómez Montes y Francisco Torres Calvo.