La evidencia científica, a través de diversos ensayos, como el 4S, IMPROVE-IT, FOURIER, ODYSSEY, ha confirmado que tanto en pacientes con riesgo cardiovascular como con enfermedad cardiovascular establecida el objetivo a alcanzar en niveles de LDL es mejor cuanto más bajo. Para conseguir ese objetivo, hay que utilizar todo el arsenal terapéutico disponible.
Para los pacientes con muy alto riesgo cardiovascular, el objetivo es alcanzar un cLDL <70 mg/dl (aplicable a los que basalmente tengan un cLDL >135 mg/dl). De forma alternativa, y si el LDL basal está situado entre 70 y 135 mg/dl, debe obtenerse una reducción de al menos un 50%, lo que debe dar unos valores finales tras el tratamiento de 35-68 mg/dl.
En los pacientes con alto riesgo cardiovascular, el objetivo debe ser alcanzar un cLDL <100 mg/dl (aplicable a los pacientes con cLDL basal >200 mg/dl), o si su valor basal está entre 100-200 mg/dl, alcanzar una reducción de al menos un 50%, lo que daría unos valores finales de 50-100 mg/dl de cLDL.
En los pacientes de riesgo cardiovascular bajo o moderado, se indica que debería alcanzarse un CLDL <115 mg/dl.
Cambios en el estilo de vida
Además de la dieta y del cambio de estilo de vida, la base fundamental para alcanzar estos objetivos son los fármacos hipolipemiantes; las estatinas utilizadas a dosis altas, siempre que el paciente las tolere. Si no, se debe optar por ezetimiba. En los casos que no se alcancen objetivos terapéuticos con las estatinas debe considerarse su asociación con ezetimiba, si es muy alto el riesgo del paciente y no se alcanza los objetivos se pueden utilizar los inhibidores de la PCSK9.
El seguimiento más importante es el clínico, ver si aparecen síntomas o signos de enfermedad vascular, cardiaca o dislipemia. En dicho proceso, hay que vigilar el riesgo cardiovascular global, promover hábitos saludables y realizar intervenciones necesarias sobre todos los factores de riesgo.
Cuando sea necesario, hay que considerar llevar a cabo alguna exploración complementaria para descartar patología cardiovascular o una descompensación. Por ejemplo, en pacientes dislipémicos y con antecedentes de cardiopatía isquémica familiar precoz, ante síntomas de disnea o dolor torácico atípico, puede plantearse realización de una ergometría o un TC coronario.
Pautas en el seguimiento
El seguimiento incluirá la determinación analítica de perfil lipídico, vigilar los niveles objetivos establecidos y, sobre todo, al inicio del tratamiento será importante analizar otros parámetros como son el perfil hepático, enzima creatínquinasa (CK) o función renal (modificaciones posibles con estatinas o interacciones farmacológicas).
Cuando los objetivos no se consiguen con modificación del estilo de vida, se intervendrá farmacológicamente. En este caso, también se llevará a cabo una reevaluación cada tres o seis meses hasta conseguir el perfil lipídico deseado. Si el tratamiento aplicado no es efectivo se cambiará la dosis y/o el fármaco y se continúa evaluando con la misma pauta, hasta conseguir una normalización del perfil lipídico.
En pacientes tratados con estatinas o fibratos hay que realizar trimestralmente durante el primer año determinaciones de transaminasas y CK (creatinkinasa). Si las elevaciones de estas actividades enzimáticas son mantenidas o superan cinco veces los valores normales o se acompañan de síntomas clínicos, la administración del fármaco debe interrumpirse. Si durante el primer año el control ha sido normal, se puede espaciar el control semestral o anualmente. Una vez conseguidos los objetivos, se mantendrá de la forma más rigurosa posible, el tratamiento propuesto.
Prevención
Así, el primer paso en cualquier plan terapéutico de un paciente con hiperlipidemia es la modificación de su estilo de vida: cambio de los hábitos dietéticos, práctica de ejercicio físico, tratar de alcanzar el peso ideal y el abandono de hábitos tóxicos, como el consumo de tabaco y alcohol. Esto debe intentarse antes de indicar fármacos, entre tres y seis meses en prevención primaria. En prevención secundaria debe iniciarse tratamiento farmacológico y no farmacológico de manera simultánea. El médico debe fijar su atención en el cumplimiento realizado durante las visitas de seguimiento del paciente.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Cardiología Clara Rubio Jiménez y Lorenzo Pérez Benito, del Hospital de Velez, José Raul López Salguero y Antonio Cordero Aguilar, del Hospital de Antequera, y el especialista en Endocrinología Rida Nagyb, consulta privada; Silvia Gómez Moreno, Ernesto Lage Galle, Manuel Caro López y Ángel Sánchez González, de Sevilla, y los médicos de Familia Luis Suarez Vázquez, Manuel Rodríguez Wert, Manuel Durán Toscano, Vicente Rodríguez Rodríguez, y el internista Luis Castilla Guerra, del Hospital Virgen Macarena, de Sevilla.
