La falta de adherencia al tratamiento farmacológico y a las recomendaciones para cambiar los hábitos de vida, centradas en la alimentación sana y equilibrada y el ejercicio físico, es uno de los grandes problemas que surgen en prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiometabólica. Es necesario reforzar los programas de educación sanitaria para que los pacientes sean conscientes del riesgo real que supone tener factores de riesgo, como diabetes, dislipemia, hipertensión, obesidad y sobrepeso.
Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de mortalidad en España. Los últimos datos de la Sociedad Española de Cardiología indican que cada año mueren 9.000 mujeres más que hombres por esta causa. La prevención primaria es clave para cambiar esta tendencia, que cada vez es mayor según aumenta el envejecimiento de la población. Una alimentación poco saludable, rica en grasas, el sedentarismo, el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol hacen que los factores de riesgo cardiovascular aparezcan cada vez en personas más jóvenes. La diabetes, la hipertensión, las dislipemias y la obesidad encabezan la lista de las probabilidades que tiene una persona de sufrir un evento cardiovascular.
Desde hace años, se está trabajando en potenciar la prevención primaria y secundaria desde Atención Primaria. Se esta avanzando en este sentido, sobre todo en el control de los lípidos, de la diabetes y de la hipertensión, pero todavía hay que reforzar la educación sanitaria desde las primeras etapas de la vida.
Hace unos meses, el Colegio Americano de Cardiología (ACC en sus siglas inglesas) hacía una revisión de las recomendaciones para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares en mujeres.
Las mujeres tienen factores de riesgo cardiovasculares únicos asociados al embarazo, como son la diabetes gestacional o la hipertensión, que muchas veces no se toman en consideración a la hora de valorar el riesgo que presentan de desarrollar una enfermedad cardiovascular. A estos factores hay que añadir la obesidad, que suele estar asociada a los factores ya mencionados, y que aumentan exponencialmente el riesgo de tener un evento cardiovascular.
Desde la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) se recuerda que la prevención primaria consiste en evitar que aparezcan eventos cardiometabólicos y es complicada porque no hay información suficiente para establecer objetivos y a partir de qué momento hay que ponerla en marcha.
Cálculo del riesgo
Para poder establecer unas correctas pautas de prevención cardiovascular, lo primero que hay que hacer es calcular el riesgo cardiovascular que tiene una persona. Existen numerosas tablas para calcularlo. En España, la tabla que más se emplea es la SCORE. Son fáciles de utilizar en las consultas, ya que los elementos que incluyen para conocer ese riesgo son la edad, el sexo, la presión arterial sistólica, el colesterol total, el cHDL y tabaquismo.
A la hora de controlar el riesgo cardiovascular en personas que aún no han sufrido un evento cardiovascular, los cambios en el estilo de vida y la consecución de hábitos de vida saludables, centrados en una alimentación equilibrada y actividad física teniendo en cuenta las características de cada persona, son clave.
La mayor parte de los programas de prevención primaria se implantan en personas con dos o más factores de riesgo cardiovascular y que, además, ya han cumplido los 40 o 50 años. Son pacientes que, en la mayor parte de los casos, tienen obesidad o sobrepeso. Para poder cambiar esta tendencia, es necesario establecer unos hábitos de vida saludables desde la infancia, donde se impliquen las administraciones, las escuelas y las familias.
Concienciación del riesgo
Pero la falta de concienciación del riesgo cardiovascular es uno de los grandes problemas para implementar la prevención primaria. Hay que recordar que casi toda la patología cardiometabólica es asintomática y no da la cara hasta que surge una complicación.
En las personas con factores de riesgo es importante establecer programas de educación sanitaria, donde enfermería tiene un papel clave en el seguimiento de estos pacientes.
Una vez que se implantan las pautas de prevención primaria, es necesario conseguir que el paciente se implique en la consecución de los objetivos marcados de alimentación y el ejercicio físico. Para valorar la evolución de la modificación del estilo de vida se recomienda repetir las analíticas a los tres meses de la implantación de las recomendaciones para controlar el riesgo cardiovascular y ver si han dado resultado las pautas marcadas. Es importante recordar que es mucho más fácil seguir un tratamiento farmacológico que la modificación del estilo de vida, donde intervienen factores culturales, sociales, educacionales y familiares.
Potenciar la comunicación
Para mejorar la adherencia a los programas de prevención primaria, la comunicación médico/enfermera/paciente es clave, y debe hacerse en un lenguaje entendible y accesible al paciente y a su familia. Generar un clima de confianza es importante para poder llegar a la consecución de objetivos y evitar la aparición de un evento cardiovascular en pacientes de alto riesgo.
En prevención secundaria la situación es similar que en prevención primaria, con la diferencia de que el paciente ya ha sufrido un evento cardiovascular y pasa a ser una persona con un alto o muy alto riesgo. Esto quiere decir que hay que ser mucho más estricto en las medidas adoptadas para controlar el riesgo. Normalmente, en esta situación el paciente es más cooperador, ya que es más consciente de su estado y del riesgo real que tiene.
Por eso, al principio los pacientes siguen las pautas dadas por su médico, pero a medida que van pasando los meses y empieza a sentirse mejor, la situación puede cambiar y empezar a relajarse. Es importante remarcar en las primeras semanas la importancia de seguir lo establecido para controlar los factores de riesgo cardiovascular e intentar mantener esa adherencia el mayor tiempo posible.
Falta de adherencia
La falta de adherencia al tratamiento y a las medidas higiénico-dietéticas es uno de los mayores problemas en prevención secundaria. Para mejorarla, es necesario que el paciente y su familia o cuidadores, en el caso de que sea necesario, participen en las cuestiones a adoptar. En este sentido, es imprescindible ofrecer al paciente información sobre su enfermedad, que entienda realmente su situación y que vea la necesidad de adoptar las medidas para reducir su riesgo y no volver a sufrir un evento cardiovascular.
En este contexto, las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología 2019 hacen la recomendación de utilizar estatinas en pacientes con enfermedades coronarias, entre las que se incluye la aterosclerosis, para reducir su riesgo cardiovascular. Es más, el objetivo es conseguir cifras de colesterol cuanto más bajo mejor, situándose la cifra de LDL inferior a 70 mg/dl en los pacientes de alto riesgo y de 55 mg/dl en los individuos de muy alto riesgo.
Problema de Salud Pública
Para conseguir estos objetivos es necesario reforzar la adherencia terapéutica, puesto que es uno de los grandes caballos de batalla en el manejo de las patologías crónicas. De hecho, la OMS la considera un problema de Salud Pública. En enfermedades crónicas, como HTA, dislipemia o diabetes, todas ellas consideradas factores de riesgo cardiovascular la falta de adherencia al tratamiento puede estar en torno al 50 por ciento.
La consecuencia de esa mala adherencia es que la evolución de la enfermedad es peor, se reduce la calidad de vida del paciente, aumenta el gasto sanitario y se producen más hospitalizaciones como consecuencia de las complicaciones derivadas del mal control de los factores de riesgo.
A la hora de hablar de adherencia terapéutica hay que tener en cuenta las recomendaciones higiénico-dietéticas o la adopción de cambios de estilos de vida de los pacientes, porque el término no solo hace referencia al tratamiento farmacológico, como ya se ha comentado.
En la falta de adherencia al tratamiento influyen muchos factores. Puede ser que el paciente no haya entendido bien las pautas fijadas por su médico, bien por el lenguaje técnico utilizado o porque no sea capaz de comprender realmente su enfermedad. En otras ocasiones, el paciente se olvida de tomar la medicación o tiene algún condicionamiento cultural o social que hace que no siga correctamente las pautas terapéuticas.
Saber transmitir los mensajes a los pacientes teniendo en cuenta su situación, sus características y su entorno es prioritario para que puedan entender la gravedad de su enfermedad, los beneficios que pueden obtener con el tratamiento y la necesidad de seguir las indicaciones. Conocer los efectos secundarios que puedan aparecer con el tratamiento también ayudará a que el paciente no desista si llegan a manifestarse. Es importante que los reporte a su médico para que no sean un obstáculo a la hora de seguir adecuadamente el tratamiento.
Pacientes de edad avanzada
También hay que tener en cuenta los pacientes añosos, dependientes o no, a los que hay que ayudar a entender su pauta terapéutica. En este grupo es fácil que aparezcan los olvidos y la confusión en la toma de la medicación. Es interesante destacar ciertas estrategias de apoyo a este grupo poblacional, como pueden ser los pastilleros semanales, las alarmas recordatorio, el apoyo de las familias o de los cuidadores y el seguimiento por parte de enfermería.
Diez puntos clave en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular en la mujer
1. La enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbilidad y mortalidad entre las mujeres.
2. En los factores de riesgo hay que añadir la HTA en el embarazo, la diabetes gestacional, la resistencia a la insulina y otras alteraciones asociadas al embarazo.
3. Identificar estos problemas, que muchas veces pasan desapercibidos, es clave para establecer un control más precoz de los factores de riesgo cardiometabólicos en la mujer.
4. La menopausia precoz, antes de los 40 años, se asocia con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.
5. El síndrome de ovario poliquístico se relaciona con obesidad abdominal, control anormal de la glucosa y diabetes, presión arterial elevada y dislipidemia, todos ellos factores de riesgo cardiovascular.
6. La obesidad, la hipertensión y la diabetes son factores para tener muy en cuenta en la evaluación del riesgo cardiovascular de la mujer.
7. Es necesario ajusta el tratamiento farmacológico para el control de los factores de riesgo en mujeres en edad fértil.
8. Existe un mayor riesgo de accidente cardiovascular por fibrilación auricular en mujeres si se compara con los hombres. Por eso, las guías recomiendan los nuevos anticoagulantes orales por el menor riesgo de hemorragia.
9. A pesar de los diferentes estudios realizados, no hay recomendaciones específicas sobre la terapia hormonal en postmenopáusicas para prevenir el riesgo cardiovascular.
10. La depresión, la ansiedad y el estrés se relacionan con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Son más prevalentes en las mujeres, por lo que se deberían tener en cuenta a la hora de analizar el riesgo cardiovascular de la mujer.
