La diabetes tipo 2 es un factor de riesgo mayor e independiente de mortalidad por enfermedad cardiovascular. De hecho, el 80% de las muertes de pacientes con diabetes se deben a sus complicaciones macrovasculares, y, dentro de ellas, a la cardiopatía isquémica. La presencia de diabetes multiplica el riesgo de infarto de miocardio. Además, los diabéticos tipo 2 tienen mayor riesgo de infarto de miocardio que los no diabéticos con infarto previo. La hiperglucemia crónica por sí sola no parece ser la causa, y se considera que el conjunto de factores de riesgo que se asocian a la diabetes, combinados con la hiperglucemia, dan lugar a esta elevación del riesgo. Estudios recientes sugieren que el tratamiento combinado de la hiperglucemia, la hipertensión arterial y la dislipemia de forma intensiva reduce un 55% el riesgo relativo de episodios cardiovasculares en pacientes con DM2. También es la causa más común de enfermedad renal y es muy frecuente la combinación de enfermedad cardiovascular y renal. Por lo tanto, es importante someter a los pacientes con enfermedades cardiovasculares sin un diagnóstico de diabetes a pruebas de detección de esta enfermedad, sin olvidar que hay tratar de forma agresiva los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares en los pacientes con diabetes.
Así, las manifestaciones más frecuentes son la poliuria, polifagia, polidibsia y cetoacidosis. A pesar del aumento del apetito predominan los efectos catabólicos, por lo que el paciente pierde peso y aparece debilidad de la diabetes muscular, sensación de sequedad bucal, sed frecuente. Por todo, es frecuente la insuficiencia renal, el deterioro cognitivo, las enfermedades cardiovasculares asociadas y numerosas infecciones. El diagnóstico de la diabetes se realiza normalmente por una prueba analítica en sangre (glucosa plasmática en ayunas) positiva con niveles superiores a 130 mg. Para su confirmación se puede solicitar una prueba de tolerancia oral a la glucosa y si a las dos horas la determinación de glucosa es mayor de 200 mg hay que recurrir a la hemoglobina glicosilada, que es positiva cuando es mayor del 6,5%. Es importante la realización de un diagnóstico precoz para evitar el pie diabético, la retinopatía y la nefropatía diabética.
Dislipemia
Los expertos señalan que la dislipemia es un factor patogénico clave en el desarrollo y en la progresión de la lesión vascular. Es primordial determinar en los pacientes con diabetes 2 el perfil lipídico en ayunas, al menos una vez al año, con el fin de valorar y plantear objetivos terapéuticos con mayor precisión. En pacientes con perfil lipídico dentro de los rangos deseables (LDL<100 mg/dl, HDL>50 mg/dl y TG<150 mg/dl), la evaluación de los lípidos puede repetirse cada dos años. Para los pacientes con diabetes 2 y enfermedad cardiovascular que tienen uno o más de los demás factores de riesgo cardiovascular el valor óptimo de LDL debe ser < 70 mg/dl. En pacientes con diabetes 2 es necesaria la prevención precoz e intensiva mediante tratamiento hipolipemiante independiente de las concentraciones basales de LDL, ya que la diabetes 2 está asociada con un tipo particular de dislipemia en la cual los niveles de LDL no están elevados pero las partículas son anormales, los TG están aumentados y el HDL está disminuido, lo que conduce a un incremento en el riesgo cardiovascular.
Así, la terapia con estatinas es eficaz para la reducción de episodios cardiovasculares, aunque también confieren un mayor riesgo de desarrollar diabetes, pero diferentes estudios han demostrado que los beneficios cardiovasculares y de la evolución de la mortalidad después del tratamiento con estatinas fueron superiores al riesgo de la diabetes. Los diabéticos con niveles de LDL entre 70-190 mg/dl se deben tratar con estatinas de moderada intensidad y se recomiendan el tratamiento de alta intensidad si el RCV > 7,5%. Adicionalmente se debe mantener un nivel objetivo de TG < 150 mg/dl y de HDL en los varones > 40 mg/dl y en las mujeres > 50 mg/dl. Los fibratos pueden ayudar a prevenir y/o mejorar los niveles de TG. Cuando el paciente con DM2 precise tratamiento de combinación de una estatina asociada a un fibrato, el recomendable es el fenofibrato, debido a las mayores interacciones farmacológicas del gemfibrozilo.
Control de la hipertensión
La prevalencia de la HTA en diabéticos es de entre 1,5 y 2 veces más que en no diabéticos y entre el 50 y el 60 por ciento de los diabéticos tiene hipertensión. También es habitual que aparezcan problemas en cuanto a las cifras tensionales en estos pacientes. Deben comenzar de manera rápida con tratamiento antihipertensivo con objetivos muy restrictivos en cuanto a cifras de sistólica y diastólica. En la mayoría de los casos, para estos pacientes se debe instaurar tratamiento farmacológico inmediato asociado a cambios en el estilo de vida y dieta. Así, el tratamiento farmacológico se debe iniciar con un IECA o ARA II para intolerantes a los IECAs. Si no es suficiente, hay aumentar dosis o se añadirán más fármacos antihipertensivos combinando con diuréticos, antagonistas del calcio o betabloqueantes, por este orden preferentemente. En pacientes con antecedentes de infarto de miocardio o insuficiencia cardiaca el betabloqueante siempre estará en el tratamiento.
Y es que el objetivo de control de la presión debe individualizarse, aconsejando de forma global una PAS<140 mm Hg. Cifras por debajo de 130 mm Hg. pueden ser más apropiadas en individuos más jóvenes y en pacientes con microalbuminuria. El objetivo de PAD en los diabéticos es <90 mm Hg. si bien el límite no está bien establecido, aceptándose entre 80-90 mm Hg según la edad y comorbilidades asociadas. Los pacientes con presión arterial confirmada ≥ 140/90 mm Hg, además de realizar cambios en el estilo de vida, entre los que se incluye la pérdida de peso, reducción del consumo de alcohol y aumento de la actividad física, debe iniciarse una terapia farmacológica si no se logran los objetivos de control tensional. Por eso, los pacientes con diabetes y HTA deben tratarse farmacológicamente con un IECA o con un ARA II, por su mayor efecto protector contra la aparición o la progresión de nefropatía. Para alcanzar los objetivos terapéuticos generalmente se requiere la combinación de dos o más fármacos. El primer componente de dicha combinación debe ser un fármaco que bloquee el sistema renina-angiotensina, preferiblemente un IECA, y si no es bien tolerado elegir un ARA II. La Asociación Americana de Diabetes (ADA) aconseja tanto un diurético como un antagonista del calcio como segundo fármaco antihipertensivo. Muchos diabéticos precisan de tres o más fármacos, utilizándose los bloqueadores beta, bloqueadores alfa, antagonistas de la aldosterona y agentes de acción central. También hay que tener en cuenta que se debe controlar la presión arterial nocturna, pues constituye un predictor de episodio cardiovascular más importante que la presión diurna, siendo necesario ajustar la dosificación/distribución de los fármacos.
En cuanto al tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2, si no hay contraindicación y es tolerada, la metformina es el de elección inicial, ya que es el único hipoglucemiante oral que se asocia a un menor riesgo de enfermedad cardiovascular, por lo que sigue siendo la primera opción terapéutica. Si no se alcanza o se mantiene el objetivo terapéutico de HbA1c, se debe añadir un segundo fármaco oral. En el caso de que el diabético presente insuficiencia renal, edad avanzada o/y obesidad el algoritmo de la red GDPS ayuda a escoger la opción más adecuada a cada caso, de manera que se hará un tratamiento más personalizado. Así, en en pacientes con insuficiencia renal grave, el fármaco de primera elección sería un inhibidor de la DPP-4 dado que la metformina, las sulfonilureas, los agonistas de la GLP1 y los inhibidores del SGLT-2 están contraindicados, en los que son mayores 75 años o paciente frágil es preferible utilizar un inhibidor de la DPP-4 en el segundo escalón debido al elevado riesgo de hipoglucemia y en los que son obesos se aconseja la asociación de un agonista de la GLP1 o un inhibidor del SGLT-2 porque ambos se asocian a una pérdida de peso.
Papel del farmacéutico
En este contexto, el farmacéutico se debe implicar en una relación terapéutica con el paciente en la que no sólo aporta sus conocimientos como experto del medicamento, sino que además colabora con el resto de profesionales sanitarios para conseguir la optimización de la farmacoterapia y mejora de calidad de vida. Debe hacer seguimiento de control de cifras, insistir en el cumplimiento de tratamiento por parte del paciente e intentar cambios en el estilo de vida para lograr una prevención adecuada de los factores de riesgo cardiovascular del paciente.
Además de dispensar la medicación, el farmacéutico puede realizar un repaso de la misma y asegurarse de que el paciente comprende perfectamente todas las características de cada uno de sus medicamentos y alcanza un grado de motivación suficiente. También es importante su colaboración valorando la adherencia y detectando cualquier problema relacionado con la efectividad y/o seguridad de la medicación derivando el paciente al médico si lo considera necesario.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Miguel Quesada Charneco, Manuel Bellido Ortega, Silvia Martínez Diz, Ángel José Morales Mas, Fernando Sabatel López, Luis Mata Marín, Juan Carlos Martí Canales, Luis Carlos Abajo Quintana, Inmaculada Vallecillos Segovia y Juan Peña Martín, de Granada, y Juan Ignacio Chacón Mateos, Ramón Ramos Carrero, Miguel Gutiérrez Paredes, Gloria Arredondo Corzo y Manuel Delgado Mora, de Úbeda.