La hipertensión arterial es uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de enfermedad cardiovascular. Si se acompaña de obesidad, tabaquismo, colesterol alto o diabetes, ese riesgo de padecer infartos cerebrales o de miocardio se multiplica. Su prevalencia ronda una media del 47%. Sin embargo, su grado de control en España es bajo, el 60% según el estudio Iberican. La estrategia para alcanzar las cifras objetivo en los distintos colectivos poblacionales deben ir encaminadas a mejorar la adherencia por parte de los pacientes y vencer la inercia de los facultativos, teniendo en cuenta siempre el componente emocional que se presenta en estos pacientes, como es la HTA de bata blanca.
Por eso, una correcta medición de la presión arterial resulta fundamental para el diagnóstico y seguimiento del hipertenso. La medición en las consultas es la mejor forma de conocer las cifras de HTA, pero si se indica una toma de tensión arterial en el domicilio hay que tener en cuenta unas pautas y recomendaciones como son la frecuencia de las medidas, la elección de un sitio con ambiente tranquilo y sin ruidos, la toma de la tensión con un equipo validado y correctamente calibrado, evitar ejercicio físico previo y situaciones de estrés con un reposo mínimo de cinco minutos antes y adoptando la posición adecuada, la retirada de prendas gruesas y las que puedan oprimir el brazo y la espera hasta el final de la lectura y registro de la misma en la hoja apropiada.
Revisiones regulares
El control de la hipertensión se establece de manera conjunta entre el facultativo y el paciente con citas programadas de forma ambulatoria para verificar el adecuado control de cifras de tensión, ajuste de la medicación y el asesoramiento de medidas a tener en cuenta en cambios de estilo de vida. Asimismo, es aconsejable realizar una analítica general para descartar complicaciones macrovasculares a nivel renal de forma anual y bianual un control de complicaciones microvasculares refiriendo al paciente a oftalmología para control de fondo de ojo. Y es que el adecuado control de la hipertensión supone un esfuerzo conjunto entre la medicación y cambios en el estilo vida del paciente, así como adecuado asesoramiento de los síntomas por parte de su médico de atención primaria. Cuando estas medidas no son suficientemente eficaces se debe apoyar con la consulta de otras especialidades.
En este contexto, los pacientes son cada vez más conscientes de su riesgo. Cada vez hay una mayor concienciación y de ahí la incorporación de hábitos saludables, pero aún queda un largo camino por recorrer, al ser un proceso silencioso, asintomático, hace que la cumplimentación terapéutica y las medidas sobre cambios del estilo de vida, sean difíciles de alcanzar.
Resulta indispensable a la hora de planificar estrategias de educación para la salud en estos pacientes saber cuál es su nivel de conocimientos. Que la población hipertensa tenga información sobre su enfermedad resulta útil y beneficiosa para que puedan hacer un cambio en el estilo de vida más efectivo. La prevención mediante una alimentación sana y equilibrada es imprescindible. Para conseguir un mejor grado de cumplimiento es fundamental que los pacientes conozcan las causas, las consecuencias y las terapias que existen para tratar esta patología. El control de los factores relacionados con el estilo de vida, comprendidos como dieta y actividad física, son fundamentales para un control óptimo de la presión arterial.
Hay que tener en cuenta que son pocos los pacientes que sólo presenta hipertensión. Una gran parte suelen tener asociadas otras enfermedades cardiovasculares, como dislipemia y diabetes. La asociación de factores de riesgo obliga a un control conjunto en los programas de salud.
Tratamiento farmacológico
En líneas generales, debe de iniciarse el tratamiento farmacológico en el grado II de HTA (>159/99). En HTA grado I (>140/90) sin otros factores de riesgo cardiovascular añadidos sólo está indicado la modificación del estilo de vida. Si a pesar de los cambios las cifras persisten, habría que iniciar el tratamiento igualmente. El objetivo primario del tratamiento del paciente hipertenso no sólo se limita a disminuir la presión arterial, sino en alcanzar la máxima reducción del riesgo cardiovascular. Este aspecto del tratamiento requiere un estudio de todos los factores reversibles identificados, como son el tabaquismo, dislipemia, diabetes y sobrepeso, y el manejo apropiado de las condiciones clínicas asociadas, además del tratamiento de la HTA. Es evidente que la reducción de las cifras de presión arterial mediante el uso de fármacos disminuye la morbimortalidad cardiovascular y se manifiesta útil en las prevenciones de la insuficiencia cardiaca, de la progresión de la HTA a formas más graves y de la mortalidad por todas las causas. La falta de adherencia al tratamiento farmacológico es un problema prevalente en las consultas, especialmente cuando se trata de enfermedades crónicas. La prevalencia del incumplimiento terapéutico en hipertensión leve-moderada varía, pero viene a suponer una media del 30%. Las asociaciones a dosis fijas de antihipertensivos consiguen mejorías de adherencia, ya que en pacientes con enfermedades crónicas, disminuir el número de tomas mejora considerablemente la adherencia.
Primer escalón
Según las guías actuales, como primera opción terapéutica además de los cambios en estilo de vida se contempla si no hay contraindicación incidir en la cascada renina angiotensina. Entre dichos fármacos se puede iniciar con un IECA o un ARA II, ya que en la última revisión ya se observa un avance significativo en la combinación de estos fármacos con diuréticos sin tener que llegar a dosis máximas toleradas como monoterapia. Sin embargo, el tratamiento siempre debe de individualizarse teniendo en cuenta las características particulares del paciente. Así, se debe iniciar a dosis bajas para ajustar posteriormente la dosis que sea necesaria en función de la edad, características personales, clínica, riesgo cardiovascular, respuesta al tratamiento previo, efectos adversos, interacciones farmacológicas, datos biológicos y coste. Una elección adecuada a cada situación específica para el tratamiento de la HTA tiene una acción más eficaz, simplifica el tratamiento, minimiza los efectos secundarios y reduce su coste.
Coordinación profesionales sanitarios
El papel del farmacéutico comunitario puede ser importante y clave en la detección y el seguimiento del paciente hipertenso, tanto por su accesibilidad como por su conocimiento de la farmacopea. Es necesario que todos los profesionales de la salud participen de la atención integral de los pacientes hipertensos. La cooperación entre farmacéutico, médico y personal de enfermería resulta ser imprescindible para poder conseguir los resultados positivos que optimicen la prevención cardiovascular.
Es importante que el farmacéutico comunitario puede instruir al paciente para que haga un buen uso de los fármacos, fomentando la adherencia al tratamiento y ayudándole a que pueda identificar los posibles efectos adversos.
Respecto a los instrumentos de medida de la tensión arterial, los farmacéuticos comunitarios deben emplear los que estén validados clínicamente de manera que así se pueda garantizar que los resultados de las mediciones son óptimos. En general, la medición de la presión en la farmacia será útil y presenta ventajas ya que permite obtener múltiples medidas de la presión en días distintos, evitando el efecto de bata blanca. Al margen de las recomendaciones sobre la enfermedad, el farmacéutico también puede indicar al paciente la visita al médico a aquellos que presenten cifras alteradas de tensión arterial.
El farmacéutico dado a que en muchas ocasiones es el primer profesional de contacto del paciente es importante que mantenga una estrecha relación con el paciente para recomendar hábitos de vida saludable, así como motivación para continuar el control ambulatorio de las cifras de tensión arterial. Recordarlo de forma habitual y periódica sirve para mantener en el paciente el interés por el autocontrol y registro de las cifras de tal forma que se mantengan los cambios en el estilo de vida. Sin embargo, cuando se detecta descontrol de las cifras de tensión arterial pese a tener un apego terapéutico adecuado se debe referir al paciente con el facultativo de atención primaria para valorar un ajuste en el tratamiento farmacológico. El tratamiento farmacológico está indicado en hipertensos estadios I y II sin enfermedad renal o con I a II con fracaso renal si después de un período comprendido entre 4-12 meses de modificaciones en el estilo de vida no se ha alcanzado el objetivo.
Y es que se deben implementar cambios racionales en su dieta, con la reducción de consumo de sal, se trata de no añadírsela a la comida y de tomar menos alimentos procesados incrementando el consumo de cereales, frutas, verduras y pescado. Evitar el tabaco, tanto como fumador activo como pasivo. El consumo de alcohol debe de ser moderado. El estrés y la ansiedad pueden temporalmente aumentar la presión arterial, es más que recomendable el ejercicio físico diario de una hora, al menos, de duración, siendo el más asequible caminar. Perder peso puede servir para reducir la presión arterial, aparte de esto, también se aconseja vigilar el perímetro de la cintura, su aumento es un factor que aumenta el riesgo cardiovascular. Así, la pérdida de peso es la medida no farmacológica más eficaz para reducir la presión arterial en los pacientes con exceso de peso. La actividad física es una medida que hay que recomendar a todos los hipertensos, determinando también el tipo, intensidad y frecuencia del mismo.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina General José Ave Agulla, Manuel Carrera Ligero, Andrés Santiago Souto y Carlos Gonzalo Sánchez, y el especialista en Medicina Interna Carlos Alberto Názara Otero del Centro de Salud Anafans; los médicos de familia Juan Carlos Vidal Lorenzo, María Asunción Vidal Ruiz, Francisco José Freixeiro Caamaño, Alejandra Rey Rañal y Luis Seoane Pena, del Centro de Salud San José, de La Coruña; Fernando Paramio Castedo, Igancio Carlos Núñez Jiménez, Carmen Piñón Díaz, Carlos Vicente Díaz Sueiras, José Ignacio Cabezón Lorenzo y Braulio del Palacio López, del Centro de Salud Fontenla, en Ferrol; los especialistas en Medicina General Ana Alabar Baltar y Luisa Valladares Rodríguez y el cardiólogo Javier Merelles Otero, del Hospital de Verín, y Andrés García Cabana, Germán Allut Vidal, Cristina Castro Agra, Antonio Fernández Seoane y Carlos González Vicente, del Centro de Salud Boqueixon. Javier Zafra, Eloy Rueda y Fernando Cabrera.