Los principales factores de riesgo cardiovascular, detectados en prácticamente todos los estudios, son la hipertensión arterial, la hiperlipemia, la diabetes, el tabaquismo, el estilo de vida inadecuado y la predisposición hereditaria a desarrollar una enfermedad cardiovascular. Cada uno de estos factores de riesgo es capaz de modificar de forma independiente la probabilidad de padecer una enfermedad cardiovascular.
Además, hay que tener en cuenta la interacción de todos ellos entre sí de manera compleja, que aún no es completamente conocida, confiere un mayor riesgo a los individuos portadores de más de uno de los factores.
Está más que contrastado en diferentes trabajos que la combinación múltiple de factores de riesgo se ha asociado firmemente con aterosclerosis, cardiopatía isquémica (CI) y enfermedad cardiovascular (ECV). En grandes ensayos multicéntricos de intervención se ha observado una reducción significativa de la cardiopatía coronaria al disminuir el grado de los factores de riesgo.
Para medir el riesgo se utilizan tres trablas: Framinghan, REGICOR y SCORE. Las tablas de Framinghan sobreestiman el RCV en poblaciones con bajo riesgo cardiovascular, por lo que no deberían emplearse en países como España que se encuentra entre los países que presentan las tasas de morbimortalidad por cardiopatía isquémica más baja de Europa.
Por su parte, el SCORE no presenta tablas específicas para diabéticos, considerando a estos como pacientes con un riesgo similar a los de prevención secundaria. La estimación del riesgo se ha calculado entre 45 y 64 años, por lo que no pueden aplicarse a población mayor e incluso a partir de los 60 años el riesgo que estima podría ser superior a Framingham.
El proyecto REGICOR tiene un estudio de validación en población española (estudio VERIFICA), que ha conseguido adaptar y validar la función de Framinghan a nuestra realidad epidemiológica y demuestra predecir bien la tasa de eventos coronarios a los 5 años. El estudio incluyó personas de 35 a 74 años.
Cálculo del riesgo en Primaria
En Atención Primaria el cálculo del riesgo cardiovascular tiene que guardar unos requisitos para que sean de utilidad. Para eso, debe cuantificar el riesgo cardiovascular global y no solo el coronario, para disminuir la morbilidad cardiovascular tras la intervención con fármacos antihipertensivos o hipolipidemiantes. Así, debe estar basado en población española, ya que no todas las poblaciones tienen igual riesgo cardiovascular; tener en cuenta el cHDL, ya que España tiene valores moderadamente altos de esta variable lipídica, lo que podría explicar, en parte, la tasa baja de morbimortalidad coronaria de nuestro país, y que debe ser fácil de aplicar en la práctica clínica diaria, ya que de lo contrario no se va a utilizar.
Teniendo en cuenta estos datos, el método de cálculo del riesgo cardiovascular en Atención Primaria se centraría en el llevado a cabo con las tablas de las Sociedades Europeas o de Framingham (Anderson de 1991), que tienen la ventaja de poder introducir los valores del cHDL. La experiencia de la utilización de este riesgo, el conocimiento por parte de los médicos del concepto de riesgo elevado cuando la probabilidad es mayor o igual al 20% y la discrepancia entre las dos tablas mencionadas, que teóricamente se han obtenido a partir de datos de la población española, son los argumentos a favor de la continuidad en la utilización de la tabla de las Sociedades Europeas o de Framingham.
Pautas sencillas
En Primaria, se debe optar por una tabla de cálculo de FCV global metodológicamente sencilla que puede ser utilizada en la consulta diaria por el médico o el personal de Enfermería. Se han diseñado a partir del modelo de Framingham y utiliza seis variables: edad, sexo, colesterol sérico, tabaquismo, hipertensión arterial y diabetes. Estas variables constituyen hasta un 70% del RCV. Cada variable, en función de su presencia o no, se puntúa como 1, 2 o 3. El RCV se calcula multiplicando las puntuaciones de cada factor de riesgo. La puntuación de cada variable se realizó ponderando para cada una de ellas el valor que determinará una mejor correlación con el método de referencia.
Siguiendo la estrategia del British Regional Heart Study (BRHS), se tomó como valor de RCV alto el valor numérico que correspondiera al quintil más elevado del RCV global según el método de Framingham. Con ese punto de corte y diversos valores del método RCV-AP se realizaron las correspondientes tablas de contingencia para determinar qué valor de este método se asociaba con una mayor sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo. Con este procedimiento, se determinó el punto de corte que delimita el RCV alto del modelo RCV-AP, establecido así en 24 puntos. El hecho de que el estudio de referencia (Framingham) esté basado en distinta población a la española no resta valor a este método. El uso del método RCV-AP refuerza el concepto de que contribuye a evitar subestimar el riesgo real. No considera entre los FRCV la herencia, justificándose por la dificultad de obtener este dato de forma fidedigna. Sin embargo, cuando se tenga la certeza de antecedentes familiares de ECV, la intervención sobre el individuo deberá ser más intensiva.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Cardiología Manuel Ruiz Ruiz, Víctor Amaro Arroyo, Héctor Osvaldo Pereyra Rico y Antonella Chiappero, del Hospital La Línea; Alberto Luis Avilés Toscano, del Hospital de La Serranía, los médicos de Familia Rosalía Romero Andrés, del Centro de Salud La Carihuela; Juan Antonio Velasco García, del Consultorio de Tolox, y Luis Miguel De La Morena Gonzalez, del Centro de Salud Arroyo de la Miel; Clara Rivera Rubio, Fermín Ocaña Rodríguez-Tenorio, Silvia Lozano García y Alfonso Pumar López, de Sevilla, y los cardiólogos Pedro Cabeza Lainez y Ramón Hernández Cortés; los internistas Jesús García Mata y Enrique Fernández Molle, y los médicos de Familia Eugenio Sánchez López y Enrique Silva García.
