Los pacientes con cardiopatía isquémica son los candidatos óptimos para el uso de combinaciones fijas, ya que son las que proporcionan un mayor descenso del c-LDL, lo que ayuda a disminuir el riesgo de sufrir eventos cardiovasculares y a reducir costes y efectos secundarios en la mayoría de los casos. Otros pacientes para los que son la mejor opción son los diabéticos, hipertensos o pacientes con dislipemia.
La combinación de ezetimiba con una estatina consigue un control más completo del perfil lipídico. Por eso, se debe utilizar en los pacientes en los que no se alcanza la disminución deseada de c-LDL, a pesar de haber llegado a dosis máximas de estatinas toleradas. Sin embargo, no hay evidencias que demuestren beneficio añadido en la asociación sobre la reducción de eventos cardiovasculares relevantes más allá del demostrado por la estatina.
Las combinaciones fijas facilitan el cumplimiento en dislipemias, mejoran la administración y reducen los costes de la terapia. La introducción de las combinaciones ha aportado mejor y mayor cumplimiento por parte del paciente, adherencia terapéutica, comodidad y simplificación del tratamiento. Aunque, por otra parte, ofrecen menos flexibilidad en la dosificación.
Dicha combinación también ofrece protección al paciente de eventos aterotrombóticos, y consigue una regresión de aterogénesis, como es el caso de rosuvastatina/ezetimiba, cuando las cifras de LDL se acercan a 70 mg/dl; por lo tanto, mejora la carga aterosclerótica coronaria facilitando su estabilidad, y la ezetimiba también reduce niveles de triglicéridos y PCR, y eleva HDL, con la consiguiente estabilidad del perfil lipídico.
Adherencia
También avalan su indicación el hecho de la adherencia al tratamiento pues son dosis únicas estables en pacientes que ya de por sí están polimedicados, por lo que hay más fidelidad a este tipo de fármacos, con mejor administración, generación de importantes beneficios, reduciendo al mínimo los riesgos.
Con respecto a los efectos secundarios, también se ha demostrado que carecen de eventos importantes y no tienen interacciones con la mayoría de los medicamentos de uso común.
Complementarios
Las estatinas y la ezetimiba tienen un mecanismo de acción complementario en la reducción de los niveles de colesterol en sangre, aunque cada una lo hace por un mecanismo de acción diferente. Las estatinas inhiben la enzima hidroximetil glutamil CoA reductasa o HMG COA reductasa, cuya función es regular la velocidad de síntesis de colesterol en el hígado y en otros tejidos. La estatina se une a dicha enzima evitando que la HMG-CoA se convierta a mevalonato, metabolito indispensable en la biosíntesis del colesterol.
Así, los efectos de las estatinas, al intervenir en la síntesis del colesterol por la inhibición de la HMG-CoA reductasa, son una reducción del colesterol intracelular, un aumento de la síntesis de receptores LDL y una mayor captación de colesterol por parte del hígado con su consecuente reducción en plasma.
Interacciones
Las interacciones más importantes de las estatinas se producen a nivel hepático, ya que suelen emplear la vía del citocromo P450 para su metabolización. Pero cada una de ellas emplea isoenzimas distintas, por lo que dependiendo de esa isoenzima tendrá mayores o menores interacciones con otros fármacos. Como una gran mayoría se metabolizan por la isoenzima CYP3A4, aquellas estatinas que comparten esta vía de metabolización tendrán más posibilidades de interaccionar con otros medicamentos. Son el caso de lovastatina, simvastatina y, en menor medida, atorvastatina.
El resto de las estatinas usan la isoenzima CYP2C9, por lo que tendrán menor probabilidad de interaccionar con otros medicamentos.
Con respecto a los efectos pleiotrópicos, que son otros efectos cardiovasculares beneficiosos, hay que destacar los conseguidos en la pared arterial y que explicarían el beneficio no atribuible a la reducción del C-LDL que se ha observado en numerosos estudios.
Por su parte, ezetimiba inhibe selectivamente la absorción intestinal del colesterol. Actúa sobre el transportador de esterol, el NPC1L1, que se encuentra en las microvellosidades intestinales y que es el responsable de la captación intestinal de colesterol y fitoesteroles. Es un fármaco bien tolerado y con pocas interacciones, aunque según su ficha técnica, hay que tener especial precaución con la ciclosporina, anticoagulantes y colestiramina.
Entre los efectos adversos de las estatinas, hay que mencionar las astralgias, astenias, cefaleas, dolor abdominal, mialgias, miositis, hepatitis, pancreatitis, rabdomiólisis, urticaria, tos, mareo, erupciones exantemicas,… y mientras que los de ezetimiba pasan por la colelitiasis, colecistitis, hiperbilirubinemia, sofocos, urticaria, dispepsia,…
Combinaciones fijas
La ventaja de las combinaciones fijas es que se pueden utilizar estatinas de muy alta potencia a dosis más bajas, minimizando así los efectos adversos. Una vez realizada la analítica, anamnesis del paciente y calculado el riesgo cardiovascular, según las tablas SCORE, dependiendo del resultado de esta recopilación de datos del paciente, y en función del objetivo de c-LDL necesario para mejorar el control de los factores de riesgo cardiovascular, se decide cuál es el fármaco más adecuado para lograr el objetivo necesario para reducir el RCV y que sea a la vez bien tolerado por el paciente.
Si el objetivo de reducción del c-LDL es elevado, lo más conveniente es comenzar por la combinación, que permite alcanzar o acercarse al objetivo de forma más rápida. También, en caso de pacientes con antecedentes de no adherencia o que presenten alguno de los factores predictores de no adherencia farmacológica, el uso de combinaciones fijas favorece la adherencia. Otros pacientes a los que pueden beneficiar estas combinaciones fijas son aquellos que tienen varias patologías y están polimedicados, ya que el disminuir el número de comprimidos favorece la adherencia, y en algunos casos el paciente se beneficia de una reducción en el precio.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Cardiología Carlos Lara García, Beatriz Perez Villardón, Joaquín Cano Nieto, Markel Mancisidor Urizar y el endocrinólogo Daniel Cabo Navarro, de Málaga; Sergio Niño Bernal, Cesar Sisto García de Veas, Antonio Rodríguez Pérez, Jesús Sánchez-Pardo García, Joaquín González García y Sergio Gamaza Chulian, del Hospital de Jerez de la Frontera; Juan Antonio Carrillo Luna, José María Ibancos Arnaldos, Antonio Mateo Baco y David Fernández Olarte, Francisco José del Rio Rodríjuez, Antonio Bizcocho Cordero, Juan del Gado de la Cuesta, Raquel Luque Vargas y Fernando Losada Viñau, de Sevilla, y los médicos de Familia Carla Olmo Azuaga, del Centro de Salud Zona Centro; Juan Antonio Lara González, del Centro de Salud Teba; Rafael Delgado Márquez, del Centro de Salud Torrox; los endocrinólogos José David Fernández Arias, del Hospital de Melilla; David José Palao Serrano, de la Clínica Rusadir, y el internista Armando Fonseca Rios, de la misma clínica.
