La prevalencia de la diabetes tipo 2 está aumentando en todo el mundo occidental como consecuencia del cambio de criterios diagnósticos, la menor mortalidad de los diabéticos, el envejecimiento de la población y el aumento de la obesidad y los hábitos de vida sedentarios. Por lo general, el comienzo de la diabetes tipo 2 precede en varios años al diagnóstico clínico y los factores de riesgo más importantes son la edad, la obesidad y la historia familiar de la diabetes. En el caso de individuos genéticamente predispuestos, la obesidad y el sedentarismo conducen a la resistencia a la insulina, estado que precede a la diabetes tipo 2 y que suele acompañarse de otros factores de riesgo cardiovascular, como la dislipemia, la hipertensión y factores protombóticos. Se calcula que en los próximos 30 años se multiplicará por 2,5 el número de pacientes diabéticos. Esta es la enfermedad más conocida y tratada en los países desarrollados, aún así, el porcentaje de pacientes que se diagnostican tarde es de un 50%.
La diabetes tipo 2 supone el 90% del total de la diabetes. Los diabéticos tienen mayor riesgo de infarto de miocardio que los no diabéticos con infarto previo. La hiperglucemia crónica por sí sola no parece ser la causa, y se considera que el conjunto de factores de riesgo que se asocian a la diabetes, combinados con la hiperglucemia, dan lugar a esta elevación del riesgo.
Diversos trabajos sugieren que el tratamiento combinado de la hiperglucemia, la hipertensión arterial y la dislipemia, de forma intensiva, reduce un 55% el riesgo relativo de episodios cardiovasculares en pacientes con DM2.
Elementos a tener en cuenta
En España, los resultados del estudio EUROASPIRE indican que entre los pacientes ingresados por patología cardiovascular, la prevalencia de diabetes aumentó del 23 al 35% entre 1995 y 1999. Aunque parte de esta diferencia pueda explicarse por el cambio de definición de la diabetes, los datos concuerdan con el paralelo aumento en la prevalencia de obesidad durante este periodo, de un 28 a un 34%.
Por otro lado, los pacientes diabéticos tienen una mayor probabilidad de presentar un síndrome coronario agudo o muerte súbita de forma silente. Por ello, es esencial detectar la aparición inicial de enfermedad cardiovascular. Una de las principales razones del mal pronóstico de los pacientes con diabetes y cardiopatía isquémica es la mayor prevalencia de disfunción ventricular y de insuficiencia cardiaca, lo que ha venido en llamarse la miocardiopatía diabética. La diabetes aumenta también el riesgo de aterosclerosis carotidea; alrededor del 13% de los pacientes diabéticos de más de 65 años ha sufrido un accidente cardiovascular. La mortalidad por accidente cerebrovascular es casi el triple entre los pacientes diabéticos.
En el caso de los pacientes diabéticos que sufren un síndrome coronario agudo, es primordial el tratamiento agresivo de los factores de riesgo. Varios estudios, como el UKPDS, HOT y Sist-Eur, han demostrado una clara mejoría del pronóstico cuando se reduce la presión arterial en los pacientes diabéticos, y el estudio HOPE demostró un efecto beneficioso con la administración de ramipril. Por su parte, en el estudio MRFIT, se observó que para cada nivel de tabaquismo el riesgo de pacientes diabéticos era entre tres y cuatro veces mayor que entre los individuos no diabéticos.
Tratamiento individualizado
A la hora de establecer la pauta farmacológica hay que tener en cuenta que los pacientes con DM2 y enfermedad cardiovascular que tienen uno o más de los demás factores de riesgo cardiovascular el valor óptimo de LDL debe ser < 70 mg/dl. En pacientes con DM2 es necesaria la prevención precoz e intensiva mediante tratamiento hipolipemiante independiente de las concentraciones basales de LDL, ya que la DM2 está asociada con un tipo particular de dislipemia en la cual los niveles de LDL no están elevados pero las partículas son anormales, los triglicéricos están aumentados y el HDL está disminuido, lo que conduce a un incremento en el riesgo cardiovascular.
Así, la terapia con estatinas es eficaz para la reducción de episodios cardiovasculares, aunque también confieren un mayor riesgo de desarrollar diabetes, pero diferentes estudios han demostrado que los beneficios cardiovasculares y de la evolución de la mortalidad después del tratamiento con estatinas son superiores al riesgo de la diabetes. Por tanto, las estatinas continúan siendo la principal herramienta para modificar el riesgo cardiovascular debido a la reducción de LDL. Los diabéticos con niveles de LDL entre 70-190 mg/dl se deben tratar con estatinas de moderada intensidad y se recomiendan el tratamiento de alta intensidad si el RCV > 7,5%. Adicionalmente se debe mantener un nivel objetivo de TG < 150 mg/dl y de HDL en los varones > 40 mg/dl y en las mujeres > 50 mg/dl.
Por su parte, los fibratos pueden ayudar a prevenir y/o mejorar los niveles de TG. Cuando el paciente con DM2 precise tratamiento de combinación de una estatina asociada a un fibrato, el recomendable es el fenofibrato, debido a las mayores interacciones farmacológicas del gemfibrozilo. En los pacientes con presión arterial de 140/90 mm Hg, además de realizar cambios en el estilo de vida (pérdida de peso, reducción del consumo de alcohol y aumento de la actividad física) debe iniciarse una terapia farmacológica si no se logran los objetivos de control.
Los pacientes con diabetes y HTA deben ser tratados farmacológicamente con un IECA o con un ARAII, por su mayor efecto protector contra la aparición o la progresión de nefropatía. Para alcanzar los objetivos terapéuticos generalmente se requiere la combinación de dos o más fármacos. El primer componente de dicha combinación debe ser un fármaco que bloquee el sistema renina-angiotensina, preferiblemente un IECA, y si no es bien tolerado elegir un ARAII.
La ADA aconseja tanto un diurético como un antagonista del calcio como segundo fármaco antihipertensivo. Muchos diabéticos precisan de 3 o más fármacos, donde están presentes los betabloqueantes, los bloqueadores alfa, los antagonistas de la aldosterona y los agentes de acción central. En la DM2, si no hay contraindicación y es tolerada, la metformina es el tratamiento de elección inicial, ya que es el único hipoglucemiante oral que se asocia a un menor riesgo de ECV, por lo que sigue siendo la primera opción terapéutica. Si no se alcanza o se mantiene el objetivo terapéutico de HbA1c, se debe añadir un segundo fármaco oral. En el caso de que el diabético presente un condicionante clínico (insuficiencia renal, edad avanzada y obesidad) el algoritmo de la red GDPS ayuda a escoger la opción más adecuada a cada caso, de manera que se hará un tratamiento más personalizado. Así, en pacientes con insuficiencia renal grave, el fármaco de primera elección sería un inhibidor de la DPP-4 dado que la metformina, las sulfonilureas, los agonistas de la GLP1 y los inhibidores del SGLT-2 están contraindicados. En diabéticos mayores de 75 años o paciente frágil es preferible utilizar un inhibidor de la DPP-4 en el segundo escalón debido al elevado riesgo de hipoglucemia, mientras que en pacientes con obesidad, se aconseja la asociación de un agonista de la GLP1 o un inhibidor del SGLT-2 porque ambos se asocian a una pérdida de peso.
Papel del farmacéutico
En el seguimiento del paciente diabético es importante la relación médico-farmacéutico. La DM es una enfermedad que se controlaría muy bien si los hábitos del paciente fuesen los correctos y éstos hay que enseñarlos. Se debe trabajar en este sentido para poder lograr poner freno a esta enfermedad. El farmacéutico tiene un importante papel en la dispensación de medicamentos, pero también es un profesional adecuado para realizar educación sanitaria, por lo que es deseable la existencia de programas de colaboración entre médico y farmacéutico al objeto de mejorar la calidad asistencial al paciente y el seguimiento del paciente, tanto diabético como con otras patologías crónicas. Así, sería conveniente que Sociedades Científicas de Atención Primaria y Asociaciones de Farmacéuticos propongan modelos de coordinación entre médicos y farmacéuticos para la atención al paciente con enfermedades crónicas.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Gianna Elena Quintero Pita, Ileana Frías Prado, María de los Ángeles de la Nuez García, Ernesto Rivas Mena, Carlos Borges Alamo y Blas José Monterrey Baez, de Adeje; José López Gómez, Miguel Ángel Moro Morales y Mario Sánchez Pedrosa, del Centro de Salud Huercal Overa, y Juan Antonio Tiscar Martínez, del Centro de Salud Roquetas Norte; Carmen Bernal Mill, Alberto Pantoja Martínez, Manuel Bravo Navarro, Gloria Arredondo Corzo, Ramón Ramos Carrero y Matilde Morales Rodríguez, de Jaén, y Mabel Tavarez Durán, Juan Ramírez Gómezo, Gilda González Enriquez, Ricardo Moya Medina y Yara María Pérez Dieguez, de Maspalomas.