Los porcentajes de aparición de enfermedad cardiovascular en pacientes con diabetes son variables según los estudios, pero se aproximan a una prevalencia de microangiopatía del 21,6% en casos de nueva aparición (12,4% de enfermedad cardiovascular, 9,8% de ictus y 14,1% de enfermedad vascular periférica), y de un 33% en casos de diabetes ya conocida (7% de EC, 4% de ictus y 14% de enfermedad arterial periférica).
La diabetes es uno de los factores de riesgo cardiovascular más importantes, habiéndose comprobado que una disminución de la HbA1c del 0,9% reduce los episodios cardiovasculares en torno al 10-15%. La disminución de la HbA1c a cifras cercanas al 7% reduce las complicaciones micro y macrovasculares.
El diagnóstico de la diabetes se confirma mediante una analítica de sangre en un paciente con síntomas característicos como poliuria, polidipsia, pérdida de peso y/o polifagia y se detecta una glucemia en ayunas >126 mg/dl o >200 mg/dl en cualquier momento del día. En los pacientes sin síntomas y mayores de 45 años se podría realizar una búsqueda activa mediante analítica cada 3 años y si presenta factores de riesgo, como antecedentes familiares, antecedentes personales de enfermedad cardiovascular, dislipemia, sedentarismo, hipertensión arterial o antecedentes personales de diabetes gestacional se solicitara cada año.
El control de la dislipemia tiene que ser más estricto en diabéticos y el objetivo debe ser conseguir un cLDL<100 mg/dl y un cHDL>40 mg/dl. El tratamiento más habitual son las estatinas y en aquellos que presentan además hipertrigliceridemia, a pesar del tratamiento, se añade fenofibrato.
Presión arterial en sus cifras
En cuanto a la presión arterial, se recomienda medirla en cada visita. Si se detectan cifras elevadas se debe realizar el despistaje pertinente. El objetivo de control debe individualizarse, aconsejando de forma global una PAS <140 mm Hg. Cifras más bajas de PAS, por debajo de 130 mm Hg, pueden ser apropiadas en individuos más jóvenes y en pacientes con microalbuminuria. El objetivo de PAD en los diabéticos es < 90 mm Hg. Los pacientes con diabetes e HTA deben ser tratados farmacológicamente con un IECA o un ARA II, por su mayor efecto protector contra la aparición o la progresión de nefropatía. Ante la intolerancia a uno de ellos puede sustituirse por el otro. Para alcanzar los objetivos terapéuticos generalmente se requiere la combinación de 2 o más fármacos en su dosis máxima. Es importante administrar uno o más antihipertensivos antes de acostarse con el fin de evitar la HTA nocturna, al constituir la PA nocturna un predictor de episodio cardiovascular más importante que la PA diurna.
Seguir la medicación
El cumplimiento terapéutico en pacientes diabéticos es muy importante, también el efecto de beneficio y adhesión que presentas tratamientos con resultados más visibles y rápidos. Está claro que lo importante es la eficacia por lo que el antidiabético debe ser potente, bien tolerado y con escasos efectos secundarios. De ahí que las nuevas formulaciones iDPP4 o SGLT2 estén indicándose más generalizadamente. En líneas generales, se inicia el tratamiento con metformina, excepto en aquellos con insuficiencia renal (FG<30). Si no se alcanza el objetivo control en 3 meses, se añade un segundo fármaco (doble terapia): sulfonilureas, IDPP4, pioglitazona, iSGLT2, aGLP1, y se elegirá según perfil del paciente, tratando de evitar efectos secundarios indeseables, hipoglucemias, así como favorecer adherencia terapéutica, reduciendo número de dosis, por lo que más recomendable sería: metformina más iDPP4 o metformina más iSGLT-2, en pacientes obesos.
El seguimiento del paciente que presente factores de riesgo cardiovasculares debe ser un trabajo combinado entre el médico y enfermería, con controles (mensuales, trimestrales, semestrales) según precise, si bien, actualmente se tiene una herramienta en común con las farmacias, la receta electrónica, con la cual se puede mejorar la adherencia terapéutica del paciente, así como la correcta dosificación, evitando un mal uso de los fármacos. Ante la detección de cualquier anormalidad, lo podrían derivar a su médico para intentar corregirlo cuanto antes. De esta manera, se evitarán efectos indeseables y/o insuficientes en los pacientes.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Atención Primaria Armando Larnia Sánchez, Guillermo Salcedo Borrego, José Ramón Serrano Monzó, José Antonio Ferrández Navarro y Rosendo Paredes Segura, del Centro de Salud San Blas, de Alicante; José Rafael Berná Salas, Mª Soledad Botella Rodríguez, Mª Carmen Marin Nieto, Cayetano Alarcón Giménez y Manuel Molero Torres, del Centro de Salud Los Ángeles, de Alicante, José Ramón Jiménez Redondo, Rafael Del Prado Traller, Pablo Alcalde Calleja, Juan Antonio Cotillas Soria, José Vicente Lafarga Pitarch; los internistas Pedro Tomás Tobaruela, y Luis Pablo Benito Cordón y el endocrinólogo Mubarak Alramadan Aljamalah, de Cuenca.
