El médico de familia, junto con la enfermera de Atención Primaria, son los profesionales sanitarios más frecuentados por los usuarios de la sanidad pública. Se estima que cada paciente acude, de media, unas 6 veces al año a su médico de familia. Por eso, la Atención Primaria es el ámbito donde se puede detectar preferentemente la diabetes mellitus. El paciente acude por diversos motivos a los profesionales de Primaria, lo que permite que periódicamente se le puedan solicitar analíticas que incluyen determinación de glucemia. También se suele hacer el seguimiento de otros factores de riesgo cardiovascular, como la obesidad, hipertensión arterial, dislipemia, tabaquismo, sedentarismo, o incluso, como recomienda la ADA, se le solicite una analítica cada 3 años para detección precoz de diabetes, con la realización del test de Findrisc. Por tanto, es importante la información al paciente de la que es una de las enfermedades crónicas más prevalentes, para detectarla precozmente y así poder iniciar medidas terapéuticas para poder evitar sus complicaciones, que son las que van a definir el pronóstico de la enfermedad.
Prevención
Hay que tener en cuenta que el 80% de los casos de diabetes tipo 2 pueden prevenirse mediante intervenciones poco costosas. La atención integral en Atención Primaria implica una visión global de la persona incluyendo su entorno familiar y social. Inicialmente se debe realizar una evaluación global de la situación del paciente al diagnóstico, lo que incluye anamnesis, incidiendo en hábitos de vida: tabaco, alcohol, actividad laboral, ejercicio físico, alimentación; exploración, peso e IMC, presión arterial, exploración cardiovascular y neurológica, incluyendo exploración de los pies, y fondo de ojo, y analítica función renal, microalbuminuria, lípidos y pruebas hepáticas. Una vez determinada la presencia o no de retinopatia, nefropatía y de patologías vasculares, se debe dedicar tiempo a informar y motivar al paciente en el cumplimiento de dieta, ejercicio y tratamiento, para lo que se deben pautar visitas periódicas, inicialmente quincenales y después mensuales, a la consulta de enfermería. Se establecerán revisiones cada 6 meses de su analítica general y anual o bianualmente del fondo de ojo, según tenga o no retinopatía inicial.
En Atención Primaria, los tiempos se limitan como máximo a 3 o 4 días en cuanto a diagnóstico y pauta inicial de tratamiento, que es lo que se tarda en realizar todos los estudios y comenzar el tratamiento. Tras la evaluación inicial y una vez pautado el tratamiento se continúa realizando controles periódicos de seguimiento.
Si el paciente es de difícil control, se utilizan otros métodos de seguimiento más estrecho para valorar la glucemia, como son los controles diarios en domicilio o controles en escaleras para detectar las glucemias postprandiales y así ajustar los tratamientos de la forma más adecuada.
Apoyo en el control
El cardiólogo, nefrólogo y endocrinólogo son un apoyo para el médico de primaria en la detección, seguimiento y tratamiento de las complicaciones derivadas de la patología, así como en la prevención primaria y secundaria. Los especialistas tienen disponibilidad de consultas más largas que en primaria, lo cual es más favorable para tratar más ampliamente todos los aspectos relacionados con la diabetes. Igualmente hay un equipo de enfermería responsable de educación diabetológica, manejo de dispositivos, dietas, control de peso.
Cuando se recibe al paciente en Atención Primaria procedente de Atención Especializada suelen llegar con un informe completo sobre su estado de salud respecto a su diabetes 2, con las cifras de HbA1c, los controles realizados y el tratamiento que debe llegar. Habitualmente los pacientes están bien informados, aunque en ocasiones, sobre todo personas mayores o con insulinización reciente, precisan más información sobre cómo deben realizar el tratamiento, pautas, efectos secundarios, dieta, dosis de insulina, como ajustarla,…
No obstante, hay que tener en cuenta la limitación de tiempo en Primaria, con la dificultad o imposibilidad para disponer de citas programadas para estos pacientes, que suelen ser complejos, lo que dificulta muchas veces el poder realizar derivaciones con toda la información que sería deseable.
Incumplimiento
El incumplimiento terapéutico con hipoglucemiantes orales es uno de los problemas más importantes en el manejo del paciente diabético, porque los beneficios de los fármacos se pierden si el paciente no se adhiere al régimen prescrito. La diabetes mellitus tipo 2 requiere que el paciente modifique su estilo de vida, sobre todo la dieta, el ejercicio y el hábito tabáquico, que tome la medicación diariamente y controle sus valores de glucemia. Aunque es el médico quien indica el tratamiento, la responsabilidad de implementarlo corresponde al paciente. En general, los diabéticos cumplen mejor unos aspectos terapéuticos que otros, siendo mayor la adhesión a la toma de la medicación que a la dieta y al ejercicio físico. De hecho, los pacientes de más edad son más cumplidores con la toma de la medicación y el autocontrol de la glucemia y los más jóvenes con el ejercicio.
Según estudios estadounidenses entre un 10-30% de los pacientes con diabetes mellitus no insulinodependientes abandonan el tratamiento en el primer año desde el diagnóstico y de los restantes cerca del 20% toman medicación insuficiente para un adecuado control metabólico. El incumplimiento terapéutico se ha relacionado con un incremento en los costes derivados de las consultas médicas, del laboratorio y del hospital.
Más información
En la práctica clínica, es evidente que existe una relación directamente proporcional entre el grado de información facilitada y el grado de comprensión de la misma por parte del paciente, y el cumplimiento terapéutico. Este hecho, que es extensible a toda la práctica médica, es especialmente importante en el caso de los pacientes diabéticos, por las repercusiones que, a la larga, tiene una mala cumplimentación. Diversos factores influyen en la misma: la importancia subjetiva que el propio paciente conceda a la diabetes, según el grado de comprensión que tenga acerca de las repercusiones a medio y largo plazo de la enfermedad; la negativa de algunos pacientes a aceptar el diagnóstico y la importancia que otorga el paciente al tratamiento de la enfermedad, a la corrección de los parámetros analíticos y los miedos, fundados o no, a los diferentes fármacos y sus posibles efectos secundarios (hipoglucemias y otros) la mayor parte de las veces debidos a informaciones de terceras personas (diabéticas o no), carentes de fundamento científico y sin conocer, las más de las veces, la incidencia real de tales efectos.
Todo esto confiere una importancia primordial al establecimiento de un adecuado clima de confianza y comunicación entre el médico y el paciente, que debe extenderse siempre a los familiares próximos implicados en el tratamiento y que es fundamental tanto si se trata de pacientes jóvenes como de adultos o ancianos. En este contexto, es recomendable siempre intentar simplificar los tratamientos, sobre todo en pacientes polimedicados.
Mejoras a implementar
Según los especialistas, en España el control de los factores de riesgo en los pacientes diabéticos todavía es insatisfactorio. Se achaca a este hecho a la falta de adherencia y la inercia terapéutica. Las causas son multifactoriales, como la falta de información al paciente sobre los objetivos a alcanzar, la escasa relación de comunicación entre profesional-paciente, la dificultad de toma del tratamiento farmacológico, los efectos adversos del mismo y el poco tiempo disponible en la consulta para informar y formar al paciente.
En este contexto, una buena coordinación entre Atención Primaria y Especializada es lo ideal para una adecuada asistencia, con mensajes similares que no confundan al paciente y estrategias terapéuticas y de control basadas en las guías de práctica clínica para una mayor uniformidad y mejora en la calidad de la atención. Así, debe existir un buen canal de comunicación que permita obtener la información necesaria del paciente, su enfermedad y su tratamiento en cada nivel asistencial.
Papel del farmacéutico
El farmacéutico es un elemento clave en el cumplimiento del tratamiento de estos pacientes, tanto porque se encargan de dispensar los medicamentos pautados como por la confianza que tienen los pacientes en ellos a la hora de preguntar por los efectos de los fármacos. Es necesario que el farmacéutico no dispense cada vez una marca distinta (sobre todo los genéricos), ya que pueden confundir al paciente por tener otra imagen o forma, lo que suele ocurrir en personas mayores, o disminuir la eficacia en algunos casos, afectando en cualquier caso al adecuado control. Tienen un papel importante a la hora de confirmar que los tratamientos son adecuados y compatibles generando más seguridad en el paciente y propiciando un buen cumplimiento, detectando posibles errores si los hubiera. Además, puede ayudar a detectar incumplimientos mediante el control de la receta electrónica.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina General Felipe Ferre Larrosa, Mª Ángeles Aragón, Juan Luis Jiménez Molina y Francisco Vigueras Lorente, del Centro de Salud Espinardo; los médicos de Familia Fernando Hernández Menarguez, Juan Francisco Peñalver Crespo, José Alfonso Alemán Martínez, Antonio Ricardo León Sánchez y Susana Ruiz de Aguirre Maneiro, de Murcia; Ángel Fenoy Soriano, María Teresa Villamor de Santiago, Antonio Haro Carmona, Concepción Carvajal Lucerga y Pablo Moreno Canelo, del Centro de Salud Cartagena Oeste; los médicos de Atención Primaria Isabel Sirerol Morán, Carmen Marín Nieto, Armando Larnia Sánchez, Amauris Ernesto Hernández Veras, y el endocrinólogo Pedro Jesús López Mondejar, del Centro de Salud San Blas, en Alicante, y los médicos de Familia Nazaret Montesinos Rodríguez, Martín López Marín y Antonio José García Ruiz, la cardióloga Pilar Egea Serrano y el endocrinólogo José Francisco López Martínez, del Centro de Salud Águilas Sur.
