La inercia terapéutica se define como el fracaso del médico en la iniciación o intensificación del tratamiento para una patología cuando está indicado. Es una de las principales causas de mal control metabólico en los pacientes diabéticos, tanto en control glucémico como en el de los múltiples factores de riesgo cardiovascular. Menos del 15 por ciento de los diabéticos cumplen todos los objetivos de HbA1c, presión arterial, perfil lipídico, peso y deshabituación tabáquica.
La inercia depende de varios factores. Entre los relacionados con el médico se pueden mencionar la elevada carga asistencial y masificación de las consultas, percepción de mala adherencia del paciente, temor a efectos secundarios, la falta de entrenamiento y organización, de formación o conocimiento de los objetivos de control. Por cuestiones de tiempo, no se explica al paciente correctamente la necesidad de dichos tratamientos y sus efectos beneficiosos. Por eso, es clave una buena relación médico paciente para afianzar el seguimiento. En ocasiones, tampoco existen protocolos claros, ni consenso entre los diferentes profesionales y la dirección del sistema sanitario que ayude a dar claras pautas.
Entre los factores relacionados con el paciente se encuentra el riesgo de hipoglucemias, polimedicación, edad, enfermedades concomitantes graves y efectos secundarios de los medicamentos. No se puede olvidar que se trata de un problema común en el manejo de pacientes crónicos. Es fundamental que el paciente conozca su enfermedad y consecuencias para su vida de su buen o mal control. También su familia debe implicarse en su autocuidado y hacerle responsable de su patología, sin descuidar los controles habituales.
Problemas de coordinación
En cuanto a los factores asociados al sistema sanitario, la elevada carga asistencial en las consultas y la falta de coordinación entre Primaria y Especializada son los que más destacan. Para evitar la inercia, lo ideal es que se implantaran más campañas de información y formación dirigidas a los diabéticos. La inercia terapéutica tiene mucha importancia en las enfermedades crónicas, donde el tiempo de evolución es largo y en muchas ocasiones la alteración de un parámetro no siempre se acompaña de síntomas.
La DM tipo 2, al ser una enfermedad crónica y progresiva cuyo control depende de una estrecha interrelación entre unos adecuados hábitos nutricionales, ejercicio y tratamiento farmacológico, puede suponer un cambio radical en el estilo de vida para el paciente sin llegar apreciar grandes beneficios a corto plazo. Esto dificulta el mantenimiento y adherencia al tratamiento. La relación entre médico y paciente es continuada en el tiempo. Hay que cuidar esta relación médico-paciente para involucrar al paciente en su autocuidado y en la mejora de su cumplimiento terapéutico, así como conocer las creencias del paciente y la capacidad del médico para hacerle ver sus fortalezas y debilidades en el control de su enfermedad.
Objetivos individuales
A la hora de establecer los objetivos glucémicos, hay que tener presentes los factores clínicos, pero también aspectos psicológicos y socioeconómicos, y las preferencias del paciente. El objetivo general de conseguir una HbA1c < 7% es razonable siempre y cuando el tratamiento no conlleve un riesgo inaceptable de hipoglucemias graves u otros efectos adversos. El tratamiento intensivo (HbA1c < 6,5%) podría ser más beneficioso en los pacientes más jóvenes, al inicio de la enfermedad y sin comorbilidades.
En pacientes de edad avanzada, larga evolución y presencia de comorbilidades, complicaciones o con antecedentes de hipoglucemia grave, un objetivo de HbA1c < 7,5% o incluso del 8% sería más prudente. Cuando el médico identifica los problemas de sus pacientes es capaz de generar mayor satisfacción en la atención recibida y alcanzar una mayor adherencia al tratamiento. Trabajar las intervenciones educativas de forma periódica, pactar de forma conjunta la estrategia para alcanzar los objetivos propuestos, implicar al cuidador principal cuando está comprometida la autonomía del paciente y las visitas domiciliarias son un soporte básico para potenciar la relación médico/paciente.
El trabajo en equipo de todos los profesionales que atienden a pacientes crónicos (médicos, enfermeros, farmacéuticos...) y la colaboración con las asociaciones de diabéticos de cada comunidad podría mejorar el manejo de las personas con DM2.
Pautas de manejo
En el manejo del diabético, se plantea la posibilidad de añadir otro medicamento a metformina cuando después de hacer una intervención concomitante en educación diabetológica y cambios en estilo de vida no se consigue el control adecuado. En líneas generales, se siguen las recomendaciones de las guías, especialmente las de la ADA. Los iDPP-4, ISGLT2, GLP1 mejoran la sensibilidad a la insulina, reducen o tienen efecto neutro sobre el peso, minimizan el riesgo de hipoglucemias y tienen un efecto favorable sobre el sistema cardiovascular.
Antes de llegar a la insulinización, hay varias opciones, que van desde monoterapia a triple terapia con distintas combinaciones incluso medicación oral con insulinas.
Escalones terapéuticos
Las guías coinciden en la existencia de tres escalones terapéuticos en la DM2: un primer escalón que se basa en modificar los estilos de vida; un segundo, se recomienda el uso de la metformina, como fármaco de elección pudiendo añadir otro antidiabético oral, y manteniendo las recomendaciones del primer escalón. Por último, un tercer escalón donde las guías difieren, se debe realizar un tratamiento individualizado de las personas con diabetes de tal manera que, dependiendo de su grado de control glucémico o de la presencia de condicionantes clínicos, se pueden emplear las diferentes opciones terapéuticas con el algoritmo de tratamiento de la redGDPS.
Apoyo desde la farmacia
En este contexto, el farmacéutico comunitario puede cooperar con el médico y otros profesionales sanitarios para conseguir resultados que mejoren la calidad de vida del paciente. Tiene un papel fundamental en todo lo relacionado con el uso de fármacos, desde la dispensación de una receta, continuando por la elección de un medicamento en un síndrome menor o proceso intercurrente hasta el seguimiento y control del tratamiento farmacológico.
Es fundamental el modelo único de prescripción electrónica dónde se puede evaluar el cumplimiento de los tratamientos por parte de los pacientes y especialmente evitar el error en la dispensación. Su ayuda es fundamental en alertar sobre las posibles interacciones farmacológicas. A la hora de reforzar el consejo nutricional y la deshabituación de algunas dependencias como el tabaco, el farmacéutico puede ser un buen apoyo.
Al ser un experto en el medicamento, es el profesional que normalmente ve primero al paciente ambulatorio y el último al que ve el paciente antes de irse a casa con su medicación. Ofrece un apoyo personalizado y cotidiano, algo que es necesario realizar con cada paciente, dedicándole su tiempo y el farmacéutico comunitario es capaz de dárselo.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Atención Primaria Jesús Méndez-Cabeza Velázquez, Mónica Jara Peñacoba, Luis Domingo Telleria Sebastián, Mª Ángeles Miguel Abanto, Gabriel Vázquez Perfecto, Paola A. Parra Ramírez y Almudena García Sánchez, del Centro de Salud Francia, en Fuenlabrada.
