En la actualidad, es impensable considerar y tratar la dislipemia o cualquier otro factor de riesgo cardiovascular de forma aislada e individual, ya que la enfermedad ateroesclerótica, causa de la enfermedad cardiovascular, suele ser el resultado de la conjunción de diversos factores de riesgo que interactúan.
Por eso, hay que recordar que los factores de riesgo cardiovascular son múltiples y se dividen en 3 categorías: no modificables, sobre los que no se puede intervenir; modificables, como el sexo, edad, antecedentes familiares..., y modificables, como hábitos tóxicos (alcohol y tabaco), ingesta de sal, hipertensión, falta de ejercicio, sobrepeso/obesidad y diabetes.
En este contexto, la prevención se define como un conjunto coordinado de acciones poblacionales o individuales que tienen como objetivo eliminar o minimizar el impacto de las ECV y la discapacidad asociada.
Definición
De hecho, las guías de práctica clínica actuales recomiendan la evaluación del riesgo de ECV o riesgo cardiovascular total (CV) como fase previa a la toma de decisiones para el abordaje de la prevención. De esta forma, cuanto mayor sea el riesgo, más intensas deberán ser nuestras intervenciones.
Así, se define el riesgo CV como la probabilidad de que una persona sufra un evento CV ateroesclerótico mortal o no mortal en un periodo de tiempo definido. Para su cálculo hay disponibles múltiples sistemas de evaluación validados, como el Framingham, SCORE, REGICORD, ASSIGN,Q-Risk etc. Estos sistemas facilitan el cálculo del riesgo en personas aparentemente sanas, dado que los pacientes con ECV documentada, diabetes o enfermedad renal crónica (ERC), tienen un riesgo muy alto de sufrir otro episodio y deben ser directamente derivadas para control y tratamiento.
Objetivo prioritario
No obstante, se sigue considerando el colesterol LDL como principal objetivo que define los objetivos a alcanzar, sin dejar a un lado el papel que otros marcadores, como el colesterol no HDL, puede desempeñar en algunos pacientes. Por otra parte, es importante destacar que el objetivo de colesterol LDL que marcan las guías es conseguir el nivel más bajo posible, existiendo unas cifras mínimas dependiendo del riesgo cardiovascular del paciente; en el caso de los pacientes de muy alto riesgo cardiovascular, este objetivo es por debajo de 70 mg/dl o una reducción del colesterol LDL de al menos el 50% si el nivel basal se sitúa entre 70 y 135 mg/dl. Por ejemplo, un paciente de muy alto riesgo cardiovascular debe tener colesterol LDL lo más bajo posible, como mínimo por debajo de 70 mg/d o con una reducción desde su colesterol LDL basal de más del 50%, si este último se sitúa entre 70 y 135 mg/dl.
Pautas terapéuticas
La dislipemia es uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. Se dispone de diferentes alternativas (entre las que las estatinas ocupan un lugar preeminente) para optimizar el tratamiento en los pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular. A pesar de ello, el porcentaje de pacientes que consigue un buen control lipídico es bajo, debido sobre todo a la falta de adherencia del paciente y la inercia terapéutica.
Al ser uno de los principales factores de riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular, las intervenciones terapéuticas deben dirigirse a tratar el riesgo cardiovascular, no exclusivamente el colesterol. La introducción de las estatinas como fármacos hipocolesterolemiantes en el tratamiento de las dislipemias ha supuesto uno de los mayores avances en la prevención cardiovascular y son numerosos los estudios de intervención que han demostrado los beneficios clínicos en la reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Resulta importante la evaluación global del riesgo cardiovascular de los pacientes para adecuar el tratamiento a los objetivos específicos del C-LDL para cada categoría de riesgo.
Hay que abordar el cálculo del riesgo cardiovascular ajustado a las características de la población evaluada, los objetivos terapéuticos según las características clínicas del paciente, las recomendaciones en modificaciones de estilos de vida, los fármacos recomendados, las dislipemias en situaciones especiales y el seguimiento del cumplimiento terapéutico, según se recoge en las distintas guías de práctica clínica.
Clasificación
Además de clasificar las dislipemias de una forma simple en hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y dislipemias mixtas, desde el punto de vista etiológico, las dislipemias se clasifican en primarias (sin causa evidente o genética) o secundarias. Ambas comparten alteraciones bioquímicas similares, por lo que su distinción se basará en la búsqueda de signos y síntomas propios de la enfermedad subyacente o acompañante y la existencia de agregación familiar. Esta clasificación, de uso común, está basada en la identificación de formas primarias con una importante agregación familiar. A pesar de ello, se debe tener en cuenta que la expresividad es muy variable y depende en gran medida de interacciones gen-gen y gen-ambiente, siendo lo habitual una hiperlipemia multifactorial.
Alto riesgo
Las hiperlipemias primarias tienen un alto riesgo aterogénico intrínseco que exige siempre tratamiento intensivo, independientemente de la coexistencia de otros FRCV. Pueden afectar un 5% de la población, pudiendo encontrarse hasta en un 40% de los supervivientes de un infarto de miocardio. Se sospechará una dislipemia familiar ante un CT> 300 mg/dl, antecedentes familiares de dislipemia o CI precoz o muerte súbita, hipertrigliceridemia > 200 mg/ml sin causa aparente, elevación conjunta de colesterol y TG aunque sea de forma moderada y la presencia de xantomas, xantelasmas, arco corneal en gente joven, lipemia retinalis, pancreatitis de repetición y hepatomegalia. Cuando hay sospecha de una hipercolesterolemia familiar se deben descartar causas secundarias de dislipemias, confirmar el diagnóstico genético del caso índice y realizar un estudio familiar en cascada con la finalidad de elaborar un diagnóstico y un tratamiento precoz para minimizar el impacto de la ECV prematura en este tipo de pacientes.
Las hiperlipemias secundarias a enfermedades suponen entre un 20-40% del total de las hiperlipemias. Su diagnóstico se basa en la coexistencia de una alteración lipídica y una enfermedad que potencialmente puede alterar el metabolismo lipídico. El reconocimiento de estas formas de hiperlipemia es necesario porque constituyen, al igual que las primarias, un importante factor de riesgo coronario, y muchas veces se corrige al controlar la causa subyacente.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Atención Primaria Carmen Ruiz Ciruelos, José Antonio Pleguezuelos Martinez, José Manuel Castro Berzosa, Juan Carlos Moreno Fernández, Luis Enrique Morales Cobos y Lorenzo Garcia Haba, del Centro de Salud de Illescas, y Aurora García Lerin, Enrique Pereda Arregui, Ana Mª Bonaplata Revilla, Julia Galindo Piqueras, Ana Mª Abad Esteban y Margarita Portillo Llompart, de Madrid.
