El diagnóstico de la HTA se basa en múltiples medidas realizadas en diferentes ocasiones, separadas en el tiempo, ajustándose a unas condiciones y metodología adecuadas (ambiente tranquilo, brazalete adecuado, esfigmomanometro calibrado, realizar 2 o más lecturas separadas 2 minutos entre ellas). Aunque la clasificación de la HTA está basada en mediciones realizadas en la consulta médica, las determinaciones llevadas a cabo fuera del ambiente sanitario ofrecen una importante información para el diagnóstico de HTA y para valorar la respuesta al tratamiento. Tanto la automedición domiciliaria de la PA (AMPA) como la medición ambulatoria de la PA (MAPA) deben ser métodos complementarios a la medición tradicional, ya que permiten diagnosticar la HTA de bata blanca, valorar la respuesta al tratamiento, aumentar la responsabilidad y participación activa del paciente en su enfermedad.
Por eso, hay que hacer una evaluación clínica del paciente para confirmar la elevación crónica de la PA y el nivel de elevación, excluir o identificar causas de HTA secundaria, determinar la presencia de afectación visceral y su severidad, la presencia de factores de riesgo cardiovascular asociado, diagnosticar la existencia situaciones clínicas asociadas y patologías que condicionen el pronóstico y el tratamiento.
Datos a tener en cuenta
Como en cualquier valoración médica, en el diagnóstico de la HTA es básica la historia clínica en la que debe constar los antecedentes personales y familiares. Además de determinar correctamente la PA en ambos brazos, se debe calcular el IMC, realizar una exploración cardiovascular (auscultación cardiaca y valoración de pulsos periféricos), auscultación pulmonar y exploración abdominal, así como una valoración del fondo de ojo. También se deben realizar una serie de pruebas complementarias: analítica de sangre y orina y ECG.
La prevalencia de la hipertensión en España se sitúa en torno al 25% de la población adulta. Los profesionales de la salud disponen de un amplio arsenal terapéutico y conocen los criterios higiénico-dietéticos para mantener los niveles arteriales dentro de la normalidad. La falta de observancia de la pauta terapéutica es común en todo proceso crónico. En el caso de la hipertensión arterial las cifras de no cumplidores alcanzan cerca del 40% para el tratamiento farmacológico y entre el 60-90% en las medidas higiénico-dietéticas.
El 42,6% de la población adulta es hipertensa. La prevalencia es mayor en varones (49,9%) que en mujeres (37,1%) y también superior en prediabéticos (67,9%) y diabéticos (79,4%). El 37,4% de los hipertensos están por diagnosticar. En el grupo de hipertensos conocidos, sigue el tratamiento el 88,3% de los pacientes y sólo el 30% tiene la presión controlada. Con estos datos, el grado de control de la HTA sigue siendo bajo y se debe trabajar más en la prevención, detección y tratamiento de la HTA.
Mal control
La medida inicial básica en la mayoría de los hipertensos es el tratamiento no farmacológico que incluyen medidas dietéticas y de cambios en el estilo de vida que deben instaurarse en todos los pacientes, incluidos aquellos que por la severidad de su HTA o por su situación de riesgo precisen de tratamiento farmacológico inicial. Una vez establecida la necesidad de tratamiento farmacológico, su planificación debe estar dirigida al descenso y control de la PA a corto plazo, al control del deterioro y regresión de las alteraciones cardiacas y renales a medio plazo y a la disminución de la morbimortalidad a largo plazo.
Se debe escoger el fármaco inicial considerando las propiedades farmacológicas que mejor se adapten a las características de cada paciente y a los determinantes de su enfermedad, por lo que la elección del tratamiento inicial antihipertensivo depende de la capacidad de los fármacos de influir favorablemente sobre otros procesos que con frecuencia coexisten con la hipertensión, al tiempo que se evitan los que tengan efectos desfavorables o los que pudieran empeorar alguna condición previa del paciente. Los IECA y los bloqueantes de la angiotensina (BRA) se consideran especialmente renoprotectores y se incluyen como favorables para la diabetes porque además pueden ser mejores que los diuréticos o los betabloqueantes para prevenir la aparición de la misma. Los antagonistas del calcio y los diuréticos tiazídicos pueden ser, también, alternativas razonables.
Terapia combinada
La consecución del control de la PA con la monoterapia no suele superar el 30%, por lo que la mayoría de los pacientes necesitan una asociación de fármacos. En muchos pacientes de riesgo cardiovascular alto o muy alto (con diabetes de larga evolución, enfermedad renal u otra enfermedad vascular establecida) incluso puede llegar a ser necesario el empleo de más de dos fármacos. El tratamiento farmacológico combinado produce reducciones de la PA superiores a las obtenidas con cualquiera de los grupos de fármacos utilizados en monoterapia. Además, las asociaciones alargan la duración del efecto antihipertensivo y permiten utilizar dosis más reducidas, lo que minimiza la incidencia de efectos secundarios y mejora el cumplimiento terapéutico. Las combinaciones más recomendables en el paciente hipertenso en general son las de un inhibidor del sistema renina-angiotensina-aldosterona con un diurético o bien con un antagonista del calcio.
Hay una serie de situaciones asociadas a la HTA que merecen una consideración especial debido a su elevada prevalencia o a su riesgo cardiovascular añadido. Así, en pacientes con edad avanzada las recomendaciones sobre el tratamiento de la HTA y sobre los objetivos de control son las mismas que las establecidas para pacientes más jóvenes. Los cinco grupos principales de fármacos antihipertensivos son eficaces en el paciente anciano, por lo que el criterio edad en sí no indica una elección preferente. El tratamiento farmacológico se iniciará con una dosis baja del fármaco elegido para minimizar la aparición de efectos secundarios, especialmente la hipotensión ortostática. Sin embargo, en muchos casos será necesario completar la dosis e incluso recurrir a un tratamiento combinado.
La diabetes se considera una situación de alto riesgo cardiovascular. Los objetivos básicos son reducir la PA a cifras inferiores a 130/80 mmHg, el control metabólico estricto (valores de hemoglobina glucosilada < 7% y de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad < 100 mg/dl) y la antiagregación plaquetaria incluso como prevención cardiovascular primaria. El tratamiento antihipertensivo se basará en un fármaco bloqueador del sistema renina-angiotensina, especialmente por su efecto renoprotector, aunque en la mayoría de los pacientes será necesario utilizar 2 o más fármacos asociados.
Por su parte, los pacientes con síndrome metabólico presentan una prevalencia elevada de lesión de órgano diana y un aumento del riesgo cardiometabólico. El tratamiento antihipertensivo debe basarse en fármacos que no aumenten la posibilidad de desarrollar diabetes. Los bloqueadores del sistema renina-angiotensina deben contemplarse como fármacos de primera línea.
En cardiopatía isquémica, el objetivo de control en pacientes con cardiopatía isquémica será una PA inferior a 130/80 mmHg. Se iniciará tratamiento farmacológico incluso con valores normales-altos de PA. Los betabloqueantes son los fármacos de elección para los pacientes con HTA y enfermedad coronaria. Los antagonistas del calcio son una alternativa en caso de contraindicación o intolerancia a los betabloqueantes; mientras que en insuficiencia cardiaca la PA debe estar por debajo de 130/80 mmHg. Los diuréticos y los IECA deben situarse en el primer escalón terapéutico.
Además, la prevención primaria de la enfermedad cerebrovascular constituye una de las principales expresiones de eficacia del tratamiento antihipertensivo. El ictus afecta especialmente al hipertenso de edad avanzada y depende de forma muy notable de las cifras de PA y de su control. Los diuréticos tiazídicos y los antagonistas del calcio dihidropiridínicos poseen una capacidad preventiva especial.
Hay que considerar que la detección precoz de la enfermedad renal en el paciente hipertenso constituye una prioridad sanitaria. El control estricto de la PA en cifras inferiores a 130/80 mmHg y el uso de fármacos bloqueadores del sistema renina-angiotensina constituyen las bases del tratamiento de la enfermedad renal crónica. El control adecuado de la PA entraña notables dificultades, siendo necesarios 2 o más fármacos en la mayoría de los pacientes.
Objetivos marcados
La incapacidad de alcanzar el objetivo de control de la PA, a pesar de llevarse a cabo un plan terapéutico que incluya modificaciones del estilo de vida y un tratamiento con al menos tres fármacos a dosis adecuadas, uno de ellos un diurético, se considera hipertensión refractaria. La presencia del síndrome de apnea del sueño, la ingesta de otros fármacos que eleven la PA, la HTA secundaria no diagnosticada o el exceso de volumen por insuficiencia renal, dosis inadecuadas de diuréticos, la ingesta excesiva de sodio o el hiperaldosteronismo son otras posibles causas. El diagnóstico requiere la confirmación por MAPA y es recomendable plantearse la derivación al especialista. Una vez descartadas dichas causas, muchos pacientes necesitarán de la administración de un cuarto o quinto fármaco. Aunque los ensayos clínicos al respecto son escasos, varias observaciones indican que la adición de espironolactona a dosis bajas es capaz de conseguir el control de una proporción significativa, aunque la administración de dicho fármaco requiere del control de la función renal y del potasio sérico.
La mayoría de los pacientes hipertensos pueden ser tratados en la consulta de Atención Primaria para lograr un control satisfactorio de la presión arterial. Se estima que sólo un 3,4% de la población no podrán ser controlados satisfactoriamente y deberán ser atendidos por el especialista, pero antes se deben revisar algunos detalles que pudieran ser determinantes en la falta del control de la presión arterial, como es comprobar que la medición es correcta y el cumplimiento del tratamiento, recomendar la pérdida de peso y la reducción de la sal en la comida, evitar el uso de fármacos que elevan la PA y maximizar el uso de los medicamentos antihipertensivos.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Miguel Ángel Ramos Melián, Evelyn Pascual Matute, José Luis Lorenzo Rodríguez, Tomás García Franco y Sergio Hernández Afonso, de Las Palmas; José Cristóbal Sánchez Porras, Pedro Entrenas Rojas, Miguel Ángel Toledano Llamas, José Manuel García Gersol y Justo de Alba Moreno, de Córdoba, y Miguel Ángel López Gil, Manuel Delgado Mora, Ramón Ramos Carrero y Juan Manuel Correa Morillas, de Úbeda.