La falta de adherencia terapéutica implica un mal control de los factores de riesgo cardiovascular, lo que se traduce en número mayor de visitas en Atención Primaria, servicios de urgencias y una mayor probabilidad de hospitalización, que se traduce en sobrecarga asistencial para los profesionales sanitarios y un lógico sobrecoste económico para el sistema sanitario.
El carácter crónico y poco sintomático de la enfermedad cardiovascular es uno de los factores que marca la importancia de la adherencia terapéutica, una vez que ya se ha producido un evento cardiovascular. La adherencia entendida como el grado de seguimiento de las recomendaciones dadas por el médico constituye un elemento clave en el control de las enfermedades crónicas y de los principales factores de riesgo cardiovascular. El término adherencia o cumplimentación terapéutica incluye tanto el cumplimiento de los tratamientos farmacológicos como el seguimiento de las recomendaciones higiénico-dietéticas o la adopción de cambios de estilos de vida de los pacientes. A pesar de todas las mejoras tanto a nivel terapéutico como en los resultados de la enfermedad cardiovascular (ECV), la falta de adherencia a la medicación en las enfermedades crónicas sigue constituyendo una importante barrera en la prevención secundaria de la ECV.
Educación sanitaria
La falta de tiempo y recursos dedicados a la educación sanitaria, la dificultad de acceso a programas de rehabilitación cardiaca, la falta de concienciación del médico y la falta autoconcienciación de la enfermedad y del cuidado por parte del paciente son los factores que determinan la falta de adherencia en prevención secundaria y en pacientes de alto o muy alto riesgo con enfermedad cardiovascular subclínica.
La adherencia terapéutica en prevención secundaria es de suma importancia, ya que cumpliendo el tratamiento médico conocido tras un evento cardiovascular está bien estudiado y establecido en las guías que se disminuye la probabilidad de aparición de un nuevo evento cardiovascular en los pacientes que ya han padecido un evento y que por tanto tienen un riesgo mayor, comparados con el resto de la población.
La mayoría de los estudios estiman que más de un 50% de los pacientes abandonan el tratamiento a los 6 meses de haber sufrido un evento cardiovascular. Esta adherencia empeora con el paso del tiempo y no parece guardar relación con la edad, el sexo y el tipo de medicamento y sí con el numero e intensidad de las revisiones médicas y con el nivel educativo del paciente. Un metaanálisis publicado en 2018 señala que tres actividades puede ser eficaces para aumentar la adherencia terapéutica en pacientes con enfermedad cardiovascular. Estas son el uso de mensajes tipo SMS, las polipíldoras, combinaciones de fármacos en un solo comprimido, y los programas de intervención comunitaria (educación para la salud). Otras opciones a tener en cuenta son el uso de pastilleros y los sistemas de dispensación controlados por la farmacia.
Recomendaciones en la farmacia
En este contexto, hay que recordar que el farmacéutico, mediante su intervención, colabora de forma activa con el paciente para que, de manera voluntaria, siga las recomendaciones en todo lo relacionado con el adecuado proceso del uso de los fármacos, los cambios en los estilos de vida saludables y en los hábitos higiénico-dietéticos.
Facilitar la adquisición de los tratamientos crónicos sin la necesidad de pasar por consulta cada poco tiempo puede ser de gran utilidad y, para esto, la receta electrónica también puede ayudar.
La consecuencia más importante de la falta de adherencia es el aumento de mortalidad, pero también de eventos cardiovasculares que empeoran la calidad de vida del paciente y sus familiares, y del gasto sanitario. La falta de adherencia tiene consecuencias clínicas y económicas importantes.
Control factores de riesgo
De hecho, la falta de adherencia terapéutica es una de las principales causas de ese deficitario control de los factores de riesgo y de un peor pronóstico. Además los pacientes no adherentes al tratamiento acuden menos a la consulta médica, lo que implicaría la pérdida de posibilidades de realizar un diagnóstico precoz de complicaciones relacionadas con la enfermedad cardiovascular o de otras enfermedades. La principal consecuencia de la no adherencia al tratamiento en prevención secundaria es el aumento de riesgo de un nuevo evento cardiovascular, especialmente de infarto de miocardio. También, y quizás precedido por un mal control de los factores de riesgo, el no cumplimiento de los objetivos en valores de colesterol, mal control de la presión arterial, glicemia,…, que puede ir alterando el sistema cardiovascular con la formación de nuevas placas de ateroma, hipertrofia del ventrículo izquierdo, posibles eventos tromboembólicos, arritmias cardiacas fatales, alteración del sistema renal y del cerebro, entre otras. Por ello, hay que hacer todo lo posible para garantizar el mantenimiento del tratamiento.
Consumo de recursos
También hay que tener en cuenta los factores económicos. La falta de adherencia se asocia con un mayor número de visitas a urgencias, pruebas complementarias y utilización de otros medicamentos, y aumento en los costes para el sistema sanitario, además del desaprovechamiento de recursos que supone la financiación de fármacos cuando no se llegan a tomar o no se toman de forma responsable.
La falta de cumplimiento con el régimen terapéutico conlleva múltiples consecuencias, tanto clínicas como económicas, derivadas del incremento de la mortalidad o la morbilidad observado en los pacientes no cumplidores. La importancia y el horizonte temporal en que se desarrollarán dichas consecuencias dependerán fundamentalmente del tipo de fármaco prescrito y de la enfermedad para la que esté destinado su uso.
Seguimiento en la farmacia
Los procedimientos que se siguen en el servicio de adherencia terapéutica en la farmacia comunitaria deben de tener en cuenta una serie de pautas, entre las que se encuentra detectar al paciente que presente problemas de adherencia. Puede ser una detección espontánea por parte del paciente o su cuidador o puede ser una sospecha del farmacéutico u otro profesional sanitario.
Ante esta situación, hay que llevar a cabo una clasificación y valoración de la falta de adherencia, bien realizada por métodos directos o por métodos indirectos. Realizar una identificación fidedigna del paciente con una entrevista de evaluación del tipo de falta de adherencia, ya que ésta puede ser intencionada por el paciente o no intencionada. Normalmente esta última puede estar relacionada con la complejidad del tratamiento instaurado, olvidos, factores económicos.. etc. Intervención, abordaje y seguimiento del tema, según se trate de una adherencia intencionada o no intencionada. Finalmente registrar el servicio en los distintos sistemas de documentación que sean adecuados para registrar esta actividad.
Calendario de adherencia
El calendario de adherencia terapéutica incluye toda la medicación que toma un paciente durante un mes. El procedimiento a seguir por parte del paciente es que una vez que tome la medicación deberá marcar con una cruz la casilla del medicamento que aparece en el calendario, y esto deberá hacerlo tantas veces como medicamentos tome al día y todos los días del mes. Así cuando devuelva el calendario rellenado con la información, el farmacéutico podrá evaluar la adherencia al tratamiento. Para su elaboración se necesita la receta electrónica actualizada del paciente, la orden médica hospitalaria de la medicación que se dispensa en la farmacia ambulatoria la plantilla de calendario que se le entregará al paciente una vez que se introduzcan sus datos.
El paciente anciano merece una consideración especial en el tema de la adherencia al tratamiento. Se debe considerar como un paciente de riesgo para el incumplimiento motivado por la polimedicación, la complejidad en la posología, el deterioro cognitivo o el elevado número de prescripciones.
Apoyo al paciente
En líneas generales, no hay ninguna estrategia frente a la falta de adherencia que haya demostrado ser efectiva independientemente de la situación basal clínica del paciente. Para mejorar y optimizar su eficacia no se debe culpabilizar al paciente, sino mostrarle apoyo, ya que el paciente es sólo un eslabón de la cadena de la falta de adherencia terapéutica. Se deben establecer vínculos de confianza y respeto, promovidos por los profesionales sanitarios, para que los pacientes asuman como propias estrategias y fórmulas de adherencia. Tratar al paciente de forma individualizada para conocer a fondo sus propias características y adecuar la intervención global al propio individuo. Actuar de manera multidisciplinar para prevenir y abordar la estrategia terapéutica. La falta de adherencia no es exclusiva de una categoría profesional sanitaria, sino que intervienen múltiples profesionales.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina General Jordi Nicolau Grego, Héctor Padros Gonzalo y Jordi Brunet Costa, de Terrassa; los médicos de Familia Mercedes Ricote Belinchón, Aránzazu Pérez Medina, Salvador Juárez Antón, Alberto Serrano Lopez Hazas y Estela Garrido Álvarez, los cardiólogos Mª Reyes Oliva Encabo, Elsa Prieto Moriche, Ángel Manuel Iniesta Manjavacas, Catherine Graupner Abad, Jefferson Salas Castro y el médico de Atención Primaria Antonio Santoyo Rodríguez, del Hospital La Paz, de Madrid; los médicos de Familia Yolanda Martin Blazquez, Vicente Zabala Alarcia, Mirian Torres Castillo, José Ramón Salinero Acevedo y el endocrinólogo José Ignacio Lara Capellán, del Centro de Salud Ángela Uriarte, y los médicos de Familia María del Portal González Lorenzo, María José López Pernas y Dolores Recarey García, del Centro de Salud O Val Narón, La Coruña.
