A la hora de utilizar un fármaco hay que tener presente el paciente al que se va a tratar, además de los beneficios y los riesgos de dicho fármaco. Los análogos de GLP-1 tienen como beneficios la pérdida de peso, el bajo riesgo de hipoglucemias y disminución de la glucemia postpandrial, pero también presentan los inconvenientes de que son inyectables, tienen frecuentes efectos secundarios gastrointestinales y son muy caros, por lo que precisan visado (solo lo autorizan si el IMC es >30). A pesar de ello hay algunos pacientes que se pueden beneficiar de su uso.
La pérdida de peso es fundamental en el control de la diabetes 2. Los programas para adelgazar son accesibles y están bien protocolarizados pero en muchas ocasiones el cumplimiento por parte de los pacientes es complicado. Por otro lado, es bien conocida la dificultad que entraña para estos pacientes ajustarse a la dieta con el rigor que requiere, más aún cuando ciertos tratamientos antidiabéticos que se utilizan favorecen la ganancia de peso, por lo que parece necesario tener presente esta circunstancia en los pacientes diabéticos siempre que sea posible.
El diagnóstico de la diabetes supone para el paciente un cambio en sus hábitos de vida (alimentación y ejercicio) y la adhesión al tratamiento farmacológico. Es condición indispensable para el éxito del manejo de la enfermedad la motivación del paciente, para que sea capaz de adoptar cambios de conducta y se implique en el proceso de su enfermedad que le va a acompañar toda su vida. Hay que establecer un protocolo de educación diabetológica conjunto médico/enfermería, por escrito detallando plan de alimentación y ejercicio adaptado a cada paciente y en los pacientes ancianos o con limitaciones cognitivas, donde es necesario el apoyo de las familias o cuidadores.
Pacientes ancianos
Hay que tener en cuenta que en el anciano el objetivo metabólico dependerá de su expectativa de vida y de su situación mental y funcional. Para conseguir el objetivo metabólico entre 7-7,5/7,5-8 hay que tener en cuenta siempre dos cosas a la hora de elegir el fármaco adecuado: las hipoglucemias y la eliminación del fármaco vía renal. Además si el paciente está pluritratado hay que buscar asociaciones para facilitar la adherencia. En pacientes ancianos con integridad funcional y cognitiva y buena expectativa de vida, los objetivos de control glucémico deben ser similares a los de sujetos más jóvenes. Un objetivo de HbA1c de entre 7 y 7,5% puede ser razonable en estos casos. En ancianos con deterioro funcional o cognitivo, o con una esperanza de vida corta, el objetivo de control glucémico puede ser menos estricto (HbA1c 7,6-8,5%).
La edad no es un factor predictivo en la adherencia terapéutica. En el paciente anciano se suelen producir más errores de cumplimentación, tanto en la frecuencia de administración incorrecta como en duplicidad terapéutica. En ello influyen el aumento de médicos prescriptores, la polimedicación, la complejidad de las pautas y el deterioro cognitivo. Por eso, los profesionales sanitarios juegan un papel importante en dicho cumplimiento intentando buscar siempre facilitar la adherencia al tratamiento, por ejemplo usando asociaciones de fármacos, insulinas de una dosis diaria,…
Factores de riesgo
La insuficiencia renal crónica condiciona la pauta antidiabética y es un factor de riesgo para el desarrollo de hipoglucemias. Los inhibidores de la DPP-4 son fármacos seguros, mientras que las sulfonilureas no son recomendables, dado que al tener menor excreción renal aumenta el riesgo de hipoglucemias. Por su parte, la metformina no debe usarse si el filtrado glomerular es <0 mL/min y los requerimientos de insulina suelen reducirse por la disminución de aclaramiento. Existe poca experiencia con los análogos del GLP-1 en sujetos de edad avanzada y su uso estaría limitado a ancianos obesos con buen estado funcional y nutricional. Los análogos de la insulina (basales y rápidos) inducen menos hipoglucemias que las insulinas humanas (NPH y regular), por lo que su uso es más recomendable, sobre todo en ancianos con alto riesgo de hipoglucemias.
Problema de salud
Y es que la diabetes continúa siendo un problema de salud muy relevante en el paciente pluripatológico, muchos de los ancianos diabéticos presentan complicaciones macro/microvasculares de la DM2, pero hay que englobarlo en el contexto de lo que significa el síndrome metabólico y el riesgo cardiovascular. Por eso, hay que seguir controlando las glucemias basales, pandriales y glicadas sin descuidar al mismo tiempo el resto de factores de riesgo que juegan también un importante papel (colesterol, trigliceridos, HDL, LDL, presión arterial...).
En cuanto a la presión arterial, la ADA marca un objetivo de <140/90, incluso en individuos más jóvenes hay que ser más agresivos con cifras <130/80. El objetivo de control de la presión arterial en ancianos con diabetes tipo 2 debe establecerse en función de las características individuales del paciente y su tolerancia al tratamiento. En general, se recomienda mantener una presión arterial de entre 140/90 mmHg y 130/80 mmHg. En ancianos frágiles puede ser razonable mantener la presión arterial por debajo de 150/90 mmHg. Debe evitarse reducir la presión arterial por debajo de 120/70 mmHg.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Atención Primaria Eugenio Álvarez Tutor, Luis Quintana Pedraja, Ana Resano Igal y Sonia Martin Almendros, del Centro de Salud Rotxapea, Pamplona, y Ismael Miguel Mier Cascallana, María Dolores López Fernández, el endocrinólogo Alfredo Yoldi Arrieta, y el geriatra Juan José Calvo Aguirre, de San Sebastián.
