La inercia terapéutica se puede definir como el fallo de los médicos en el diagnóstico, en el inicio, en la intensificación del tratamiento y en el seguimiento de los pacientes cuando está indicado. En este proceso están implicados el médico, el paciente y el sistema sanitario. Según algunos estudios, la contribución en este problema es del 50% por parte de los médicos, el 30% por parte de los pacientes y el 20% por parte del sistema sanitario.
Entre los primeros, cabe destacar la falta de formación; los profesionales se sienten inseguros y poco preparados para iniciar o intensificar tratamientos complejos. También están las cifras próximas al objetivo, cuando los valores se acercan a los normales el médico suele esperar a ver si en siguientes ocasiones se ha llegado a la meta sin necesidad de modificar el tratamiento. Por parte de los pacientes, hay que considerar la falta de adhesión al tratamiento, cuanto menos cumple el tratamiento, más probable es que su médico lo modifique cuando sea necesario; el grado de control, cuanto más lejos estén las cifras del objetivo, más probabilidad de conseguir una atención adecuada; las enfermedades asociadas, se intensifica menos el tratamiento si el diabético tiene además enfermedades graves o psiquiátricas; el número de visitas, cuanto más acuda el paciente a la consulta y cuantos más motivos de consulta diferentes exponga en una visita, menos probabilidades hay de que se le intensifique el tratamiento de forma correcta; el miedo a los efectos secundarios, como las hipoglucemias o la ganancia de peso, y edad y sexo, la inercia terapéutica es mayor con los ancianos y las mujeres.
Los factores relacionados con la organización asistencial son fundamentalmente dos: la carga asistencial, en las consultas de atención primaria se dispone de muy poco tiempo para atender a cada paciente, lo cual favorece la inercia, y la escasa coordinación entre los médicos de atención primaria y los especialistas.
Motivar a los profesionales
La eficacia de las intervenciones en inercia es proporcional a su incorporación en la práctica clínica, por lo que es importante trabajar en ello, motivando a los profesionales, modificando actitudes y creencias de pacientes y reorganizando el sistema sanitario.
Así, el aumento de la formación y disponer de documentos para toma de decisiones de los profesionales, auditar su actividad para ofrecerles información sobre su práctica clínica y sistemas de recuerdo para mejorar, motivar a los profesionales incorporando objetivos evaluables con incentivos, buscar lideres clínicos que modifiquen actitudes y creencias de profesionales, estudiar y tratar emociones ante el cambio, ayudando a la adaptación y evitando resistencias pueden ser medidas a tener en cuenta.
La diabetes tipo 2 es una patología con una alta prevalencia y morbimortalidad. Es muy importante que haya una buena relación médico-paciente para poder abordarla correctamente y para que haya una buena adherencia terapéutica. Los problemas de comunicación en la consulta constituyen una barrera al tratamiento efectivo de la diabetes.
Consecuencias de la falta de adherencia
La falta de adherencia terapéutica se asocia a una reducción en la posibilidad de alcanzar los objetivos terapéuticos, a un incremento en la morbimortalidad y en el número de hospitalizaciones y urgencias, a una disminución de la calidad de vida del paciente y a un mayor coste sanitario.
Por su parte, la falta de conocimiento sobre la enfermedad, sobre el tratamiento o sobre las recomendaciones de autogestión, el carecer de apoyo social o la comorbilidad con depresión o deterioro cognitivo son algunos de los factores que pueden predecir el incumplimiento en los pacientes diabéticos tipo 2.
Puede existir una falta de comunicación entre médico-paciente, debido a muchas barreras, como la de los profesionales sanitarios, en la falta de actitud del profesional sanitario y toma de decisiones. En ocasiones, a los médicos les cuesta dar libertad al paciente para que tome sus propias decisiones. También está la falta de información del médico/a al paciente, la falta de motivación de los profesionales sanitarios para animar a los pacientes y la falta de tiempo del profesional sanitario.
Actitud ante la enfermedad
Los pacientes a veces también presentan una falta de actitud, ya que es más fácil que el profesional sanitario tome la decisión por mí, es más fácil continuar como hasta ahora y no ser participativo. El desconocimiento de la persona con diabetes de su propia enfermedad, su nivel educativo y la falta de información y conocimientos no ayuda a tener una actitud activa.
Para intentar mejorar las cosas, los profesionales sanitarios deberían explicar al paciente su patología con palabras fáciles para que lo entienda correctamente; es decir, proporcionar información sencilla y relevante. Para ello, hace falta tiempo y dedicación. Hay que tener en cuenta el nivel educativo del paciente y la empatía. Si el paciente es consciente de su enfermedad y conoce las consecuencias de un mal control terapéutico es más fácil conseguir el objetivo terapéutico marcado. Por eso, trabajar los aspectos motivacionales del paciente, aumentar la educación para la salud, simplificar tratamientos y fomentar el papel activo de los distintos profesionales sanitarios son claves.
Actualizaciones
En este contexto, acaba de publicarse en Annals of Internal Medicine una actualización del tratamiento farmacológico oral de la diabetes tipo 2 que proponen dos recomendaciones: metformina a pacientes con diabetes tipo 2, cuando se necesita terapia farmacológica para mejorar el control glucémico, y que los médicos, tras discutir los beneficios, los efectos adversos y los costes con sus pacientes, consideren la posibilidad de añadir una sulfonilurea, una tiazolidinediona, un inhibidor de SGLT-2 o un inhibidor de DPP-4 a la metformina para mejorar el control glucémico cuando se considera una segunda terapia oral. Hay que considerar añadir otro medicamento en cuanto no se alcancen las metas de control de glucosa.
El control glucémico intensivo puede reducir el riesgo de algunas complicaciones microvasculares (como la retinopatía o la albuminuria) y podría reducir ligeramente el riesgo de infarto agudo de miocardio aunque, un control demasiado estricto, con cifras objetivo por debajo del 6%, se ha asociado a mayor mortalidad. El riesgo de hipoglucemia grave es mayor cuanto más intensivo es el tratamiento. Por eso, es necesario sopesar los potenciales beneficios y riesgos. En general, se sugieren unas cifras objetivo orientativas menores del 7% de HbA1c. No obstante, el objetivo debería estar basado en la evaluación individualizada teniendo en cuenta el riesgo de complicaciones de la diabetes, riesgo de hipoglucemias, comorbilidad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes. Se pueden plantear objetivos menos estrictos, entre 7,5-8%, para los ancianos, pacientes con multimorbilidad. Se puede considerar un tratamiento intensivo con el objeto de reducir las cifras de HbA1c por debajo del 6,5% en pacientes jóvenes o recién diagnosticados sin comorbilidad.
Implicación del paciente
Es importante implicar a las personas con diabetes tipo 2 en las decisiones sobre su nivel objetivo de HbA1c. Las propuestas y recomendaciones deben ir dirigidas a vencer barreras asociadas a la inercia terapéutica para mejorar el control de la diabetes. Así, se debe mejorar la planificación de las consultas para disponer de más tiempo para cada paciente para intercambiar información, evaluar el tratamiento, proponer nuevos objetivos, programar nuevas visitas de control. También sería aconsejable disponer de recordatorios en la historia clínica informática que alerten al médico de los objetivos propuestos, viendo si estos se están consiguiendo y si no es así actuar de forma inmediata para evitar la inercia. Se debería mejorar la educación continuada de los profesionales sanitarios y tener una relación y consultas fluidas entre el especialista y el médico de atención primaria. Para mejorar la adherencia al tratamiento de los pacientes, se puede optar por tratamientos eficaces y bien tolerados que simplifiquen el tratamiento. Actualmente, los inhibidores de la DPP-4 y los agonistas del GLP-1 se muestran como fármacos eficaces y bien tolerados que pueden ayudar a vencer la inercia terapéutica.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina de Familia Juana Blasco Albert, Esteban Pérez Gutiérrez, Estrella Gutiérrez Ocaña, María del Mar Escobar Gallegos y Raquel Yolanda Terrón Barbosa, del Centro de Salud Mª Jesús Hereza Cuellar, de Leganés, y Gema Fernández Tabernero, Mercedes Hernández García y Mª Esther Lumbreras Montero, del Centro de Salud V Centenario, de San Sebastián de los Reyes.