La obesidad, y más la central, está directamente relacionada con la diabetes, sobre todo la tipo 2. El control del sobrepeso u obesidad es decisivo en el tratamiento de la diabetes La información y la educación de los diabéticos es fundamental, puesto que se sabe que las personas de nivel de conocimientos más altos son capaces de entender esta relación y ser capaces de introducir hábitos saludables y ejercicio físico en su vida de forma cotidiana.
El nivel educativo está relacionado directamente con el grado de conocimientos de los objetivos. Por eso, hay que concienciar al paciente de que su sobrepeso, además de impedir niveles adecuados de hemoglobina glicosilada, favorece también otros factores de riesgo cardiovascular, como la hipercolesterolemia y la hipertensión. Los facultativos deben explicar el papel dañino del sobrepeso, empezando por registrar siempre peso, talla y IMC, y comentar aspectos relativos a la alimentación saludable. Es fundamental que los pacientes pierdan peso a través de una dieta más individualizada, según sus gustos, posibilidades económicas y creencias, y que realicen ejercicio físico regular y diario, para evitar ese sedentarismo. Ambos pilares son claves no sólo para evitar la obesidad sino para el control de la diabetes y de los demás factores de riesgo cardiovascular. Para ello, no se puede olvidar luchar contra la inercia terapéutica e implicar de modo activo al paciente en la consecución de los objetivos de control adecuados.
Para llevar a cabo el abordaje del paciente con obesidad y diabetes, hay que realizar una entrevista en la que se hable sobre los hallazgos o incidencias detectadas y sobre las distintas medidas farmacológicas y no farmacológicas a aplicar teniendo en cuenta su opinión. Se preguntará sobre hábitos tóxicos, dietéticos, ejercicio, adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico, resultados de autocontroles de glucemia si precisa, así como posibles hipoglucemias. También se hará una exploración física y pruebas complementarias, como un análisis con perfil general, perfil lipídico completo, hepático, TSH, HbA1c, función renal en sangre; albúmina/creatinina en orina, ECG.
En la historia clínica se revisarán sus vacunas, gripe, antineumococo, VHB según indicación y con todos los datos obtenidos se plantearán las medidas farmacológicas o no farmacológicas, en función de grado del control glucémico/condicionante clínico predominante y la corrección del sobrepeso.
Corregir el sobrepeso
Para corregir el sobrepeso es importante insistir en la dieta hipocalórica (base indispensable del tratamiento), unido a un aumento en la actividad física y una modificación de la conducta. Además de lo anterior en algunos casos se podrían valorar añadir otros tratamientos farmacológicos (orlistat, aGLP-1 0 ISGLT-2) o incluso quirúrgicos (cirugía metabólica) si cumplen indicación de los mismos.
Por otro lado, en pacientes prediabéticos con sobrepeso (alteración del manejo de la glucosa sin criterios diagnósticos de DM) se ha demostrado que la pérdida de peso mediante dieta y aumento de ejercicio es muy eficaz en la prevención de DM.
Primeros pasos
En cuanto a las recomendaciones de tratamiento, en diabetes hay que empezar por dieta y ejercicio. El tratamiento farmacológico depende del grado de control glucémico: <8% no farmacológico/monoterapia/doble terapia; entre 8-10% asintomático, doble o triple terapia; sintomático, insulina/doble o triple terapia con insulina; >10% asintomático, doble o triple terapia, y sintomático, insulina/doble o triple terapia con insulina. Teniendo en cuenta la condición clínica predominante, se diferencia entre insuficiencia renal FG <30; preferibles iDPP4/repaglinida/pioglitazona/insulina; >75 años o fragilidad, preferible metformina/IDPP4/insulina; obesidad grado 2 IMC>35, preferible metformina/iSGLT2/aGLP1/insulina.
El grado de conciencia de la enfermedad depende del tipo de paciente, el nivel cultural que tenga, el conocimiento previo de la enfermedad y las ganas de poner freno a las posibles complicaciones. Hay pacientes diabéticos que en el diagnóstico, hasta que se habla y explica en que consiste la diabetes, su tratamiento y posibles complicaciones se piensan que solo dejando de comer de forma ocasional dulces ya no tienen que hacer nada más. Por eso, es importante para el paciente no solo individualizar el tratamiento, sino explicar desde el principio las complicaciones de la diabetes para que tomen conciencia de su enfermedad cuanto antes.
Sin síntomas
Porque la diabetes no se manifiesta, salvo complicación aguda mayor, como una patología que duela o moleste y por tanto muchas veces el paciente pierde esa sensación de riesgo o peligro. Por eso, es bueno comentar que en diversas situaciones y según la evolución de la patología, no va ser seguido por un/a médico y un/a enfermera/o en concreto, si no por un equipo multidisciplinar en el que se puede encontrar endocrinología, oftalmología, neurología, cirugía digestivo si precisa por cirugía bariátrica, cardiología, etc.
La educación diabetológica es clave para inculcar unos hábitos de vida saludables. El paciente diabético ya de por sí precisa una dieta especial y ejercicio habitual, pero en el caso de asociar sobrepeso (IMC>25) u obesidad ésta debe ser mas específica. La pérdida de peso ha demostrado mejorar el control de la glucemia e incluso disminuir necesidad de antidiabéticos. Para esto habría que plantear objetivo de peso/IMC y realizar un calculo de calorías acorde a peso y actividad. Lo ideal sería alcanzar un déficit energético de 500-750 kcal/día aproximadamente, hasta alcanzar objetivo. Posteriormente se realizaría una dieta de mantenimiento. El segundo punto a tener en cuenta sería aumentar la actividad física. Sus beneficios son múltiples, como aumentar la autoestima, disminuir RCV, reducir peso, pero en concreto en la diabetes, además, mejora el control de la glucemia. Se recomienda al menos 150 min/semana de ejercicio físico aeróbico moderado (caminar, bicicleta,...) y evitar el sedentarismo prolongado más de 30 minutos, pudiendo añadir ejercicios de potencia unas 3 veces a la semana si hay buena tolerancia. Entre los consejos a dar estarían subir escaleras en lugar del ascensor, no usar el coche en trayectos cortos, bajarse antes del autobús/estación y continuar caminando e incluir actividad física programada, como caminar 30 minutos rápido todos los días.
Modificar la conducta
El tercer objetivo y no menos importante sería las modificaciones de la conducta. Adaptar la dieta a gustos y posibilidades del paciente. Corregir las creencias y hábitos perjudiciales. Ejemplos de esto serían no comprar alimentos de alto contenido calórico ni de fácil consumo, no comer entre horas, realizar 5 comidas al día, productos desnatados, etc. Para estimular y lograr un mayor mantenimiento de estas medidas habrá que realizar un seguimiento periódico del paciente, vigilando conductas y evolución esperada del tratamiento. En este seguimiento tiene un papel fundamental el equipo de enfermería.
Además, el farmacéutico comunitario puede desempeñar un papel fundamental en la evaluación, seguimiento y tratamiento del sobrepeso y la obesidad de la comunidad. A partir del IMC, pliegues subcutáneos, circunferencias y estudios de la composición corporal se puede plantear una estrategia individualizada en cada caso. El asesoramiento nutricional y una educación sanitaria, de acuerdo a las características del paciente, es un pilar básico a la hora de iniciar una intervención. Una vez iniciado un plan terapéutico, el farmacéutico puede hacer un seguimiento periódico para medir resultados.
En cuanto al tratamiento dietético, se debe recomendar una dieta equilibrada, siempre teniendo en cuenta diversas comorbilidades muy frecuentes en este tipo de pacientes, sin olvidar la importancia de la actividad física. Los farmacéuticos tienen una labor muy importante a la hora de reforzar las recomendaciones dadas en las consultas de medicina y enfermería de Atención Primaria. En muchas ocasiones, son los primeros en detectar efectos adversos/interacciones farmacológicas y su colaboración con Atención Primaria es primordial.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores José Antonio Rosado Sierra, María Espejo Romero, Raul Crespo Abia, Marta Pinel González, Javier López de Haro Torres y Carmelo Prieto Zancudo, de Alcorcón, y los especialistas en Medicina de Familia Silvia Rosa Medrano Sanz, Nieves Toisada León y Ana Alayeto Sánchez, de Madrid.