El diagnóstico, seguimiento y tratamiento del paciente con diabetes 2 está vinculado al ámbito de Atención Primaria, tan solo en casos muy aislados, donde la complejidad de patologías asociadas y/o el mal control evolutivo del mismo, hacen necesario una interconsulta con Atención Especializada. Sin embargo, en el caso de diabetes 1 de debut se deriva al paciente a Atención Especializada.
El paciente que se redirige al especialista es el paciente pluripatológico con complicaciones, como nefropatía, retinopatía, enfermedad cardiovascular, arteriopatia periférica,… También se deriva el paciente con mala evolución de su DM2, pacientes que no consiguen controles aceptables de su glicada. Casi siempre suelen ser pacientes poco o nada cumplidores y que por más que insistes en el tratamiento, incluso insulinizando, no Ilegan a tener valores aceptables.
Generalmente, los pacientes que son derivados a Endocrinología son aquellos con muy mal control, de cifras totales y HbA1C, y tres o cuatro fármacos para controlar la diabetes, los que aún no establecen una adecuada relación médico paciente, los que no colaboran, los pluripatológicos y en los que subyacen patologías graves asociadas, o aquellos pacientes que por la gravedad, cetoacedosis diabética y coma hiperglucémico hiperosmolar no cetósico, requieren de asistencia del especialista.
Además, los pacientes se derivan a otras especialidades principalmente en caso de complicaciones (renales, circulatorias, etc). El protocolo del área indica también derivar a las pacientes con diabetes gestacionales. Otras especialidades a las que se derivan son Oftalmología, retinopatía diabética; Nefrología, nefropatía diabética; Cardiología, Cirugía vascular, Medicina Interna, enfermedad macrovascular; Neurología, neuropatía diabética; Nefrología y Medicina Interna, hipertensión y otros factores de riesgo cardiovascular; Cirugía y Medicina interna, pie diabético; Ginecólogo y Endocrinólogo, prevención de malformaciones congénitas, DM gestacional si las restricciones dietéticas no consiguen normalizar sus niveles de glucemia (suelen ser obesas y con antecedentes en los embarazos anteriores).
Urgencias
También hay que tener en cuenta que se puede derivar a Urgencias los Hiperglucemia de instauración rápida con factor precipitante (> 300 mg/di), cetosis-cetoacidosis, situación hiperosmolar (> 500 mg/dl), hipoglucemia grave, úlceras con signos de infección. A esta lista hay que añadir los pacientes DM2 con obesidad mórbida (IMC>40kg/m2) e incluso si >35kg/m2 si no se consigue una disminución de peso evidente, especialmente si están en un rango de edad de candidatos a cirugía bariátrica.
Al dirigir al paciente al especialista toma más conciencia de la importancia de su enfermedad y en un principio puede suponer que cumplan mejor con las indicaciones higiénico-dietéticas y de tratamiento.
La diabetes se puede enfocar de muchas formas distintas y, tradicionalmente, ha sido el facultativo el que ha tomado el papel predominante sobre cómo enfocar la enfermedad, el tratamiento y el abordaje, infravalorando el papel del enfermo. Por esta razón, hay que acercar posturas. El paciente informado tiene un mejor control de su enfermedad evitando así posibles complicaciones. Esto requiere tiempo, implementación y planificación de recursos. Los médicos de atención primaria como depositario último del encargo de la educación para la salud podría ser el escenario adecuado para ver qué opinión tiene el paciente y tomar la mejor posición, pero de forma compartida. La educación para la salud debe ser llevada a los colegios con la estrecha colaboración y presencia de profesionales de la salud.
Tiempo de espera
Cuando se derivan a los pacientes, las fechas de demora muy dispares, pero oscila entre los 15 días y los 2 meses llegando incluso a los 4 meses, dependiendo de las zonas. Hay áreas de salud donde no se dispone de derivaciones a especializada con carácter preferente o urgente. La única solución cuando hay algún caso más grave es derivarlo por urgencias para valorar su ingreso y/o que llamen al especialista y se lo cite lo antes posible.
Hay áreas de salud donde el único sistema para contactar con el especialista es intentar localizarlo a título personal, bien por teléfono o acudiendo al hospital. Así que la entrevista telefónica no reglada es la forma más habitual de consultar al especialista. En otras áreas se puede hacer online a través de diferentes programas.
No obstante, sería interesante mejorar la comunicación a través de los sistemas informáticos de forma que les permitiera el intercambio de información con mucha mayor agilidad. Asimismo sería útil trabajar en la elaboración de protocolos comunes y consensuados, en la creación de comisiones mixtas para la realización de reuniones organizativas y en la creación de grupos de trabajo conjuntos. En las reuniones, charlas y conferencias habitualmente se presentan casos complicados, se establece un diálogo y se proponen soluciones.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina de Familia María Eladia Guirao Mirete, Ginés Rivera Rocamora, Vicente Nohales Requena, Oscar de Pablos Carballal e Ignacio Miguel Galera Pardo, de Murcia; Martín López Marín, Juan Antonio Mota Gracia, Tomás Gómez Bonillo y Rafaela Moreno Fernández, del Hospital D. Rafael Méndez; Salvador Sánchez Puerta, Manuel Carlos Sánchez Pérez, Valero Martínez Núñez y Aureo Antonio Gómez-Arias Marín, del Hospital Comarcal Noroeste de la Región, y Pedro Manuel Román Morata, Aurora María Bey López, Isabel Rodríguez Escobar y Julián García Navarro, del Hospital de la Vega Lorenzo Guirao.
