En el manejo del paciente con diabetes tipo 2 hay una serie de aspectos que preocupan a los profesionales. Entre ellos, están los relativos al uso de los análogos de la GLP-1. Estos fármacos producen liberación de insulina pancreática e inhibición de glucagón y no están financiados como monoterapia; es decir, deben prescribirse en pacientes que ya tomen otros fármacos y con un IMC de más de 30, lo que supone un inconveniente a la hora de prescribirlos. Para algunos fármacos del grupo hay estudios de reducción de eventos cardiovasculares, pero no están demostrados para mayores de 50 años, todo esto no hace que sea un grupo terapéutico muy utilizado en Primaria.
La inercia terapéutica y la presión sobre la prescripción dificultan en cierta forma su uso, pero constituyen uno de los fármacos de mayor potencia por la reducción de HbA1c sin riesgo de hipoglucemia. Además, favorecen la adherencia al tratamiento y presentan ventajas adicionales como la pérdida de peso y la disminución de los eventos cardiovasculares. Los análogos GLP-1 son fármacos de demostrada eficacia en el tratamiento de la diabetes 2 y están especialmente indicados en pacientes diabéticos obesos.
Su precio lastra su uso y posiblemente en AP están infrautilizados, debido a criterios economicistas más que a razones propiamente clínicas o de seguridad. No obstante, habrá que adecuar el tratamiento a la situación de cada paciente y a su evolución.
Programas para adelgazar
Con respecto a los programas para adelgazar en DM2, el problema está en el tipo de paciente que tiene que seguir la dieta. El diabético suele ser mal cumplidor y luego está la variabilidad en cuanto a edad, estatus socioeconómico y cultural. La pérdida de peso mejora la salud y el bienestar de los pacientes con diabetes 2. Cualquier programa de tratamiento debe incluir directrices sobre dieta y actividad física regular y controlada y tener en cuenta las posibilidades de cada paciente para poder personalizarlas más allá de recomendaciones generales.
No obstante, los programas para adelgazar están protocolizados, pero su mal resultado depende del escaso seguimiento por parte de los pacientes.
Pluritratamiento
En ancianos pluritratados, si la monoterapia con metformina no alcanza el objetivo de control glucémico, la asociación con un inhibidor de la DPP-4 es preferible, por su menor riesgo de hipoglucemia, a combinarla un secretagogo (sulfonilurea o glinida). En pacientes con mala tolerancia a metformina que precisen terapia oral combinada, la opción más recomendable sería la de un inhibidor de la DPP4 y una sulfonilurea, pero esto aumenta el riesgo de hipoglucemia. Cuando con dos fármacos orales no se consiguen los objetivos de control, se plantea la posibilidad de asociar un tercer fármaco oral o una dosis de insulina basal. La opción más utilizada es la de asociar tres fármacos orales, si bien son escasas las evidencias disponibles sobre su seguridad y eficacia a largo plazo.
Un aspecto importante a tener en cuenta es que en este grupo de pacientes hay que conocer las interacciones farmacológicas y las posibles complicaciones que puedan plantearse en el tratamiento.
Cumplimiento
A la hora de hablar de cumplimiento en este grupo de pacientes, hay que recordar que la pluripatología dificulta el tratamiento de la diabetes en Primaria. La práctica de ejercicio físico en este tipo de pacientes es difícil. Los problemas cognitivos influyen en el cumplimiento del tratamiento y la dieta. A esto hay que añadir el aislamiento y la soledad de muchos ancianos. Para paliarlo se ha desarrollado un protocolo del paciente crónico complejo, para optimizar el tratamiento y crear circuitos y camas de ingreso específicas cuando estos pacientes sufren complicaciones.
En el anciano con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica, hay que fijarse en el filtrado para plantear el tratamiento. Si está entre 30 y 45ml/min no es recomendable utilizar metformina. Por debajo de 30, es impensable. En este caso tampoco se emplean sulfonilureas, si se hace, hay que pensar en glicazida o glimepirida.
Hipoglucemias
Por su parte, las glinidas producen menos hipoglucemias que las sulfonilureas y pueden usarse en ancianos y en pacientes con IRC hasta grado 3. Los inhibidores de la SGLT2 no están recomendados en este caso y los inhibidores de la DPP4 hay que estudiar la dosis que se puede usar. La linagliptina es la única que no necesita ajuste de dosis, la vildagliptina puede usarse en insuficiencia renal de cualquier grado y sitagliptina hay que ajustar la dosis. En definitiva, puede utilizarse otras alternativas a la insulina cuando tenemos un paciente anciano con IRC.
Las hipoglucemias preocupan en este tipo de pacientes, aunque se ha reducido su riesgo con los fármacos disponibles. Hay que tener siempre presente que se trata de pacientes más frágiles, con alteraciones sensoriales e interacción de fármacos, lo que les dificulta que puedan reconocer los síntomas o autotratarse peor.
Con respecto al diabético hipertenso, tiene que tener un objetivo de control tensional similar al hipertenso no diabético, aunque en el anciano ese control puede ser menos exhaustivo.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Atención Primaria Carlos José Alonso Grau, José María Tolosana Almale, José Vicente Solanas Prats y María Desamparados Maiques Fons.
