Para tomar bien la presión arterial hay que hacerlo tras cinco minutos de reposo por lo menos. La persona debe estar relajada y no tener prisa. Tampoco debe haber comido, bebido sustancias excitantes (café, té) ni fumado durante la media hora previa a la medición. La posición del cuerpo debe ser sentado, no estirado, con la espalda bien apoyada en el respaldo de la silla. Las piernas deben estar tocando el suelo, no cruzadas, y la mano relajada, sin apretar y en posición de descanso. Brazo de referencia o dominante apoyado más o menos a la altura del corazón, mano relajada. El brazo de referencia o dominante es aquel en el que la presión es más alta. El manguito debe de estar en contacto con la piel, así que el paciente deberá remangarse la camisa. Si es invierno y se llevan muchas capas de ropa, será mejor que se las quite porque si se remangan diferentes prendas a la vez se puede crear un anillo que constriña la zona. Una vez posicionada la persona se colocará el manguito, que se adaptará al diámetro del brazo (pequeño, normal, grande). Es importante que mientras el manguito se infla el paciente no hable, puesto que eso afectaría a los valores marcados y no hay que redondear cifras.
Cuando las medidas de la PA las realiza el propio paciente o sus familiares en su domicilio se habla de automedidas domiciliarias de la PA (AMPA). Cuando las medidas se realizan mediante dispositivos automatizados, a intervalos preprogramados y durante la actividad diaria de la persona en un período que habitualmente es de 24 horas se habla de monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA). Se emplea la primera si hay discordancia entre la PA en consulta y en domicilio, si hay descensos exagerados, si hay sospecha de HTA nocturna, en pacientes con panea de sueño, enfermedad renal crónica o diabetes.
Pros y contras
Con respecto a la MAPA, hay que recordar que es útil en HTA de bata blanca, en HTA de grado 1, en individuos en consulta sin daño orgánico asintomático y de bajo riesgo cardiovascular total, en HTA enmascarada, hipotensión autonómica, postural, postprandial, después de la siesta o inducida por fármacos, sospecha de preclamsia en embarazadas y en la identificación de HTA resistente verdadera y falsa.
Se trata de un método diagnóstico no invasivo para el diagnóstico y seguimiento de determinados grupos de hipertensos con problemas clínicos específicos. No obstante, es necesario un personal técnico especializado y supone un elevado coste. Además de una gran incomodidad para el paciente al llevar instalado un aparato durante 24 horas.
Entre las ventajas de la AMPA están que se evita la aparición del fenómeno de bata blanca y del efecto placebo, lo que permite una mejor aproximación al diagnóstico adecuado de la hipertensión arterial y a la clasificación de hipertensión reactiva o enmascarada. También ofrece una mejor reproducibilidad que la toma de presión arterial en la clínica, elimina el sesgo del observador, es más representativa del comportamiento de la presión arterial en condiciones habituales, permite conocer el perfil tensional diurno, tiene buena correlación con la afectación de órganos diana, contribuye a la mejor evaluación del efecto de la medicación antihipertensiva, puede ser de utilidad en el diagnóstico de la HTA resistente, mejora el cumplimiento terapéutico y puede aumentar la adherencia al tratamiento, al involucrar al paciente en el conocimiento de su enfermedad.
En la otra mano, hay que considerar que no se ha establecido el número de medidas necesarias a realizar, se aconseja que la frecuencia de las mediciones se adapte al estado de evaluación del paciente, faltan estudios sobre su papel pronóstico en la morbimortalidad cardiovascular y en las repercusiones en los órganos diana de la HTA, no permite efectuar tomas durante las horas de trabajo ni durante el sueño, hay que aparatos validados clínicamente que tienen un elevado coste, hay que calibrar el aparato al menos 1 vez al año, hay que hacer una buena selección del paciente y el usuario tiene que tener un entrenamiento .
Por su parte, la MAPA permite múltiples medidas de PA durante las actividades diarias habituales y durante el sueño, pudiéndose hacer una estimación del ritmo circadiano. Solo precisa un mínimo adiestramiento para el paciente, no induce reacción de alerta durante el inflado, ofrece muchos posibles análisis de datos y una mejor correlación con lesión de órgano y pronóstico cardiovascular.
Entre sus contras, hay que recordar que es posible que haya una pérdida de datos por fallo del equipo, puede interferir durante el trabajo o el sueño, pueden aparecer molestias, erupciones cutáneas, o alergias, incluso síntomas de isquemia en el brazo y no es barata.
HTA de bata blanca
La HTA de bata blanca se define como la detección en consulta de valores de PA superiores a 140/90mmHg, entre 1 y 2 grados de HTA. Suele darse entre un 5 y un 15% de los pacientes hipertensos que se atienden con regularidad, pero se desenmascara con AMPA y MAPA. Así se diferencia el efecto estresante que supone el hecho de acudir a un centro sanitario.
Los problemas al medir la presión arterial se pueden centrar en varios aspectos. Están las causas debidas al paciente, donde se incluye la falta de relajación física, no haber reposado 5-10 minutos antes de la medida de la PA, la falta de relajación mental para evitando la ansiedad o la expectación por pruebas diagnósticas, evitar el consumo previo de estimulantes y tabaco, evidenciar la existencia de enfermedades tipo arritmias y valvulopatías.
También la causa puede estar en el aparato, cuando se emplean aparatos mal calibrados y no válidos o cuando usa un adecuado tamaño de manguito o no están en buen estado.
Los fallos también pueden recaer en la persona que hace la medición, cuando no puede localizar adecuadamente el latido de la arteria braquial y el pulso radial y seguidamente inflar con rapidez el manguito hasta 30 mmHg por encima de la presión sistólica reconocida por la desaparición del pulso radial. Además, puede haber problemas al colocar la campana del estetoscopio en la fosa cubital y comenzar a desinflar el manguito lentamente a razón de 3 mmHg por segundo.
En el caso de esfigmomanómetros manuales o manómetros de mercurio, puede haber fallos si los ruidos PAS y PAD no se reconocen o fueran débiles se le pide al paciente que eleve el brazo y que abra y cierre su mano de 5 a 10 veces antes de volver a medir la PA.
A la hora de hacer una buena medición de la presión arterial, la labor del médico de Primaria es fundamental para un correcto diagnóstico y tratamiento. El médico de familia tiene una visión global del paciente y puede hacer un abordaje integral de la hipertensión arterial, así como de todos los factores de riesgo cardiovascular y estimar el riesgo cardiovascular global.
Papel del farmacéutico
Por su parte, el farmacéutico debe tener un rol complementario, ya que en principio no tienen esa limitación de tiempo como en las consultas de medicina de atención primaria y enfermería, y tienen accesibilidad a los pacientes a la hora de acudir a la oficina de farmacia por medicación. La farmacia por cercanía y conocimiento del paciente que acude a ella puede jugar un papel clave. El farmacéutico puede aportar mucho en cuanto a asesoramiento al paciente sobre medicamentos antihipertensivos y sobre la manera de evitar complicaciones debidas a la enfermedad. La farmacia es una pieza más y fundamental para conseguir que el paciente tenga mayor conocimiento sobre su problema, que aprenda él mismo a medir sus cifras de presión arterial y a que sepa tener un control adecuado que evite complicaciones mayores. El paciente suele consultar con su farmacéutico los problemas relacionados con su HTA y otras patologías, con lo cual se convierten en centinelas cuando hay mal control en los pacientes hipertensos que acuden a la farmacia.
También tiene un papel destacado en la detección precoz de los factores de riesgo cardiovascular, realizando su posterior notificación al médico para que éste efectúe el diagnóstico y tome las decisiones oportunas. Además, contribuyen a la promoción y refuerzo de los estilos de vida saludables y a prevenir la aparición de nuevos factores de riesgo cardiovascular.
El farmacéutico también puede asegurarse de que el paciente haga un buen uso y administración de los medicamentos y fomentar la adherencia al tratamiento y ayudar a identificar y notificar efectos adversos.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Pilar Lurueña Lobo, Gema Fernández Tabernero y Gema Montemayor Galán, del Centro de Salud V Centenario; José Antonio Novalio Gómez, José Ignacio Calle Romero y Eduardo García González del Corral, del Centro de Salud Alaraque, y los especialistas en Medicina de Familia José Ángel Ríos Sierra, Reyes Ramírez Arrizabalaga y Ambrosio Lafuente Heras.