No es fácil conocer el porcentaje exacto de los pacientes con diabetes que tienen una buena adherencia terapéutica, ya que para saber ese dato se cuenta con la historia clínica con preguntas al paciente o su cuidador con los que se obtienen datos cualitativos (parece cumplidor o no) pero no cuantitativos.
En el año 2003 la Organización Mundial de la Salud definió el término adherencia como el grado en el que la conducta de un paciente, en relación con la toma de medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de vida, se corresponde con las recomendaciones acordadas con el profesional sanitario, cumplimiento con el tratamiento, tomar la medicación de acuerdo con la dosificación prescrita. Y es que la falta de adherencia al tratamiento farmacológico y a las medidas higiénico-dietéticas son un problema relevante en la práctica clínica, especialmente cuando se habla de enfermedades crónicas. Se estima que, en general, entre un 20 y un 50 por ciento de los pacientes no toma sus medicaciones como se les indica, aunque el incumplimiento puede variar mucho según la patología.
En el contexto de las enfermedades crónicas, la OMS y los sistemas sanitarios consideran la falta de adherencia un tema prioritario de salud pública debido a sus consecuencias negativas: fracasos terapéuticos, mayores tasas de hospitalización y aumento de los costes sanitarios. Así, en un estudio sobre diabetes y enfermedad cardiaca, los pacientes incumplidores tenían tasas de mortalidad significativamente más altas que los pacientes cumplidores (12,1 frente 6,7 por ciento), y en otro estudio en pacientes con diabetes, hipertensión, hipercolesterolemia e insuficiencia cardiaca, encontraron que para todas estas patologías las tasas de hospitalización eran significativamente más altas en pacientes con baja adherencia.
Fracaso terapéutico
Aproximadamente uno de cada dos pacientes crónicos no toma adecuadamente su medicación, pero en la práctica diaria el clínico no ha integrado este hecho como causa del fracaso terapéutico, conduciendo frecuentemente a la realización de pruebas innecesarias o intensificar tratamientos que pueden incrementar costes y los riesgos para el paciente.
Según datos de 2008, el 30 por ciento de los medicamentos depositados en SIGRE (Sistema de Recogida de Medicamentos) están sin abrir. En Castilla-La Mancha se recogieron un 12 por ciento más de envases y restos de medicamentos, en Extremadura se registró una media mensual de 4,5 kilos por cada mil habitantes en el reciclado de medicamentos, y en Murcia creció un 20 por ciento la cantidad de fármacos caducados. Por el contrario, se ha demostrado que una buena adherencia se acompaña de una disminución del consumo de recursos sanitarios. En un estudio en pacientes con colitis ulcerosa se comprobó que aquellos que seguían el tratamiento, los costes de hospitalización disminuían un 62 por ciento, se producían un 13 por ciento menos de visitas a consultas externas y un 45 por ciento menos a urgencias. En conjunto, los costes sanitarios se redujeron a la mitad. Estas mismas cifras se reproducen también en estudios realizados con pacientes diabéticos donde la adherencia disminuía los costes sanitarios y el porcentaje de ingresos.
A estos sobrecostes hay que añadir que la no adherencia no sólo afecta al sistema sanitario sino también al paciente, ya que los enfermos incurren en una serie de gastos asociados a los costes de los desplazamiento a los centros de salud y hospitales, al tiempo perdido por ellos y sus familiares, al gasto de tener que contratar cuidadores y las modificaciones que se ven obligados a realizar en la casa para ajustarla a sus necesidades, sin olvidar los gastos perdidos en productividad por los días de baja laboral y los años de vida productivos perdidos a causa de una muerte prematura.
Perfil del no cumplidor
El perfil del paciente suele ser una persona con esquemas de tratamiento complejo o no adaptado a su situación clínica cognitiva o funcional, al que no se le ha valorado la posibilidad actual o previa de efectos adversos de la medicación, con falta de coordinación entre distintos prescriptores; es decir, esquemas modificados, sin actualización de tratamientos que generan confusión y enfermos asintomáticos que no valoran la importancia de la prevención primaria, con un seguimiento inadecuado, y con frecuentes ausencias a las citas programadas.
En situaciones de no adherencia, no sólo influyen factores sociales, médicos o psicológicos sino que son una mezcla de todos ellos y lo que debemos hacer es valorar a cada paciente individualmente. La falta de adherencia varía de uno a otro a lo largo de la enfermedad y de una patología a otra. Respecto a los factores psicológicos, la depresión se asocia a la falta de adherencia. Los enfermos deprimidos tienen tres veces más posibilidades de no adherirse al tratamiento.
Por eso, no hay que culpabilizar al paciente, ya que el es sólo uno de los muchos factores implicados en el problema. Es necesario colaborar de manera multidisciplinar con el personal sanitario de atención primaria y hospitalaria, tanto facultativos como enfermería, ya que la prevención como la detección y abordaje de la falta de adherencia a los tratamientos no son competencia exclusiva del médico.
Iniciativas
Para manejar este problema se están llevando a cabo iniciativas autonómicas, como los dos proyectos que se están desarrollando en la Comunidad de Madrid, encaminados a mejorar el cumplimiento terapéutico: el botiquín casero y el programa de atención al paciente polimedicado. Hasta el momento, se ha logrado que el 69 por ciento de la población incluida cumpla correctamente el tratamiento. Para ello, han utilizado como sistemas de ayuda recordatorios de administración, pastilleros y sistemas de dosificación en blister.
Para conocer el grado de adherencia, se cuenta también con el test de Morisky-Green, que valora si el paciente adopta actitudes correctas en relación con la terapéutica con estas preguntas: ¿se olvida alguna vez de tomar los medicamentos?, ¿toma los medicamentos a las horas indicadas?, cuando se encuentra bien, ¿deja alguna vez de tomarlos? y si alguna vez le sientan mal, ¿deja de tomar la medicación?
Simplificar tratamiento
Y es que la simplificación del régimen posológico es quizá la intervención con mayores evidencias de eficacia. Una revisión sistemática de 20 ECA, posterior a la guía NICE, concluye que disminuir la frecuencia de dosificación en pacientes con enfermedades crónicas mejora la adherencia, siendo ésta mayor en pautas de una vez al día frente a dos veces al día y tres veces al día. Sin embargo, también aquí los estudios son de baja calidad, no evalúan resultados clínicos y los porcentajes de adherencia se solapan entre las distintas pautas, por lo que los resultados deben tomarse con cautela. Por tanto, con un grado de evidencia débil, se podrían recomendar pautas de una vez al día frente a dos para facilitar el cumplimiento.
Así, entre las ventajas de las combinaciones fijas está que mejora el control glucémico, se consigue un mayor porcentaje de pacientes que alcancen sus objetivos terapéuticos de control, permiten reducir las reacciones adversas, complementa las acciones protectoras sobre los órganos diana de la diabetes, facilitan el cumplimiento terapéutico, y reducen la morbimortalidad cardiovascular. En el otro lado de la balanza está que hay una dificultad para valorar intolerancias, su presentación en una única dosis no incluye diferentes dosificaciones de los fármacos en combinación que permitan al médico su selección adecuada y dificulta la valoración de modificación terapéutica.
Papel del farmacéutico
En este contexto, el farmacéutico presenta una serie de ventajas que pueden facilitar la mejora del cumplimiento por su proximidad al paciente y su entorno familiar y social, por la facilidad de comunicación con el paciente, mayor sinceridad en las respuestas, facilidad de supervisión de pacientes poco cooperadores, conocimiento más rápido de todo el arsenal terapéutico disponible y de toda la medicación que toma el paciente. Además, el farmacéutico suele ser el último profesional sanitario con quien el paciente mantiene contacto antes de iniciar su tratamiento, lo que le permite aprovechar ser uno de los últimos eslabones de la cadena asistencial.
Entre los aspectos ajenos que intervienen en el incumplimiento terapéutico está la comorbilidad del paciente anciano, donde simplificar el número de pastillas y el número de tomas puede ser útil para evitar este problema. También hay que tener presente los efectos adversos de los fármacos. La información adecuada al paciente advirtiéndole de los efectos más significativos y la selección de los fármacos mejor tolerados son la mejor opción en estos casos.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Cardiología Oreste Vacarri, en Endocrinología Fidel Enciso Izquierdo y en Medicina Interna Severino Pérez Fernández, del Hospital San Pedro de Alcántara, de Cáceres, y Nicolás Robles Pérez, Juan Ramos Salado, Francisco Morales Pérez, Jorge Romero Requena y Rafael Rojas Moreno, del Consultorio Calamonte.