No es fácil hablar de un perfil tipo para el diabético que debe empezar la triple terapia, puesto que son muy heterogéneos en cuanto a sus características, edad, evolución, años con la enfermedad, nivel previo de control de su enfermedad, comorbilidad, nivel sociocultural y de cumplimiento, preferencias,... Así, el empeoramiento de los controles glucémicos, junto con la HgA1c, es un motivo, pero además la aparición de síntomas cardinales de descompensación.
Por eso, la triple terapia está cada vez más implantada, siempre que las combinaciones sean juiciosas, a dosis adecuadas y que respeten la fisiopatología de la enfermedad, para que actúen de forma sinérgica. Es una opción buena sobretodo en pacientes que no quieren dar el salto a la insulina.
A la hora de elegir la triple terapia hay que tener en cuenta que la elección del fármaco hipoglucemiante en pacientes con enfermedad coronaria se realizará teniendo en cuenta el impacto cardiovascular, priorizando los fármacos que presentan menor riesgo de hipoglucemias. Las sulfonilureas prácticamente han caído en desuso, dada la relación entre las hipoglucemias y la mortalidad cardiovascular, sin olvidar la pérdida progresiva de eficacia que muestran con el progreso de la enfermedad.
Objetivos de control
Por este motivo, los fármacos con potencial producción de hipoglucemia se deben evitar. Los objetivos de control glucémico deben establecerse de acuerdo con la duración del diagnóstico de la diabetes y a la probabilidad de alcanzar niveles de HbA1c óptimos con bajo riesgo de hipoglucemia. Por eso, en pacientes con corta evolución de la DM, se pueden establecer objetivos de HbA1c inferiores al 7% siempre que el riesgo de hipoglucemia sea mínimo. Para pacientes con más de 15 años desde el diagnóstico, en quienes es probable la necesidad de utilizar fármacos con riesgo de hipoglucemia, los objetivos de control se situarán en valores inferiores al 8%. Hay que destacar que se debe realizar un abordaje global de todos los factores de riesgo cardiovascular presentes en las personas con diabetes.
En líneas generales, el paciente tipo para una triple terapia es una persona menor de 65 años sin complicaciones ni comorbilidades graves que esté en doble terapia y tenga una glicada por encima de 7%. También puede ser un menor de 65 años con más de 15 años de evolución o con complicaciones graves, que esté en doble terapia y la glicada sea mayor de 8%. Otro grupo de pacientes que hay que considerar son los que tienen entre 66-75 años con menos de 15 años de evolución sin complicaciones, que tenga pautada doble terapia y la glicada esté por encima de 7%.
Así, en el tercer escalón debe considerarse la insulina si la glicada está por encima de 9-10% o si el paciente presenta síntomas de hiperglucemia. Pero antes de introducir cualquier terapia farmacológica, se debe plantear un recordatorio de la educación diabetológica, hacer hincapié en la dieta y en el ejercicio físico.
Se suele cambiar uno de los dos fármacos que actualmente toma el paciente por otro en el caso de efectos secundarios como empeoramiento de función renal o situaciones que puedan pasar al paciente a una situación de acidosis o de mayor deshidratación. Se añade un tercer fármaco a los dos fármacos iniciales, que suelen ser metformina e iDPP4, dependiendo del paciente, de su comorbilidad años de evolución de la diabetes, objetivos razonables e individualizados. Con sobrepeso, la primera opción son los inhibidores de la GLP1, seguidos de los iSGLT2.
Insulina
La insulinización es una opción que cuesta ser aceptada por el paciente a pesar de sus indudables ventajas en potencia metabólica. La necesidad de tomar precauciones para hipoglucemias, la vía parenteral, la instrumentación y la educación son los principales inconvenientes. No obstante, ante empeoramientos metabólicos o con clara sintomatología cardinal el paciente la suele aceptar. Normalmente con una dosis de insulina basal o estrategia basal-plus el paciente se controla.
Los inhibidores de DPP4 son un grupo de fármacos con una potencia hipoglucemiante media-alta, sin riesgo de hipoglucemias y generalmente bien tolerados, por lo que se pueden emplear en una amplia mayoría de pacientes con DM tipo 2 con inadecuado control, tanto en segundo como tercer escalón terapéutico. El paciente tipo será aquel con mal control, con tendencia a la ganancia de peso o en estadios iniciales de obesidad, así como los obesos que no deseen tratamiento inyectable subcutáneo o presenten mala tolerancia a los agonistas GLP1.
Entre las principales ventajas de este grupo se encuentra el bajo índice de hipoglucemias, su gran seguridad; su efecto neutro o levemente favorable sobre la ganancia de peso, un perfil de tolerabilidad muy bueno y la comodidad posológica en numerosas presentaciones combinados con metformina. También destacar la posibilidad de utilizarlos en pacientes con insuficiencia renal avanzada con el adecuado ajuste de dosis (la linagliptina no requiere ajuste posológico).
Por su parte, entre las desventajas está el precio; es un tratamiento con un coste elevado comparado con metformina o sulfonilureas, pero similar o de menor coste si los comparamos con el resto de grupos terapéuticos. No han demostrado claramente disminuir los eventos cardiovasculares y en algunos estudios se ha evidenciado un ligero incremento de la incidencia de insuficiencia cardiaca (saxagliptina y alogliptina). A la hora de utilizarlos en triple terapia hay que tener presente que no deben utilizarse asociados a agonistas de GLP1.
También se pueden utilizar con cualquiera de los otros grupos terapéuticos, incluso asociados a insulina. La asociación empleada con más frecuencia es la combinación con metformina e inhibidores de SGLT2, dada la complejidad y comorbilidad de los pacientes por el mayor riesgo de hipoglucemias y la tendencia a la obesidad. En la población diabética en general probablemente la triple asociación más utilizada sea metformina + sulfonilurea + iDPP4.
Suspender el tratamiento
A la hora de suspender la triple terapia, el principal motivo es el inadecuado control metabólico, que hace necesario la introducción de regímenes terapéuticos con insulina y modificación de la terapia oral. La aparición de hipoglucemias en pacientes con sulfonilureas o pioglitazona, el deterioro de la función renal que precise ajuste o retirada de fármacos y los efectos secundarios gastrointestinales de análogos GLP1 o metformina suelen ser otras causas frecuentes de reajuste de la triple terapia
Ante esta situación se inicia la terapia con insulina, con una pauta de insulina basal ajustando el resto de terapia si es preciso y en el seguimiento se adecuan las dosis o se decide paso a terapia intensiva con régimen "bolo-basal" o insulinas premezcladas. Dependiendo del nivel de HbA1c se puede iniciar el tratamiento con insulina basal, terapia basal-plus, terapia basal-bolo o incluso en dos tres dosis diarias con insulinas premezcladas.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Julio Caparro Almendro, Cristóbal del Río Bohórquez, José Antonio Novalio Gómez, José Ponce Martin y José Ignacio Calles Romero, del Centro de Salud de Punta Umbria; David Palao Serrano, endocrinólogo en la Clínica Rusadir; Carlos de la Torre Solis, especialista en Medicina Familiar del Centro de Salud de Torre del Mar; Moises Morely Levy especialista en Medicina Familiar del Centro de Salud San Lorenzo, y Armando Fonseca Ríos, internista en el Clínica Rusadir, todos los centros en Málaga; Francisco José del Río Rodríguez, Francisco Villalba Alcalá, Manuel Jesús Correa Ordóñez, Juan José Ponce Corrales, Manuel Ponce Bejarano, Francisco Romero Gallardo y Manuel Romero Martín, de Sevilla, y Jorge Manuel Romero Requena, Fernando Durán Jiménez, Moises Madueño Rubio y Francisco Miguel Morales Pérez, de Mérida.