La nefropatía diabética es una complicación microvascular de la diabetes, tanto de tipo 1 como de tipo 2, y puede definirse como albuminuria persistente (> 300 mg/24 h) en un paciente diabético en ausencia de otros datos clínicos y de laboratorio de enfermedad renal o del tracto urinario que evoluciona a la insuficiencia renal progresiva. El riesgo de nefropatía se incrementa con el tiempo de evolución, sobre todo en pacientes con descontrol metabólico crónico.
Con la evolución de la enfermedad se van produciendo daños vasculares crónicos, teniendo en cuenta que las complicaciones microvasculares afectan principalmente a los vasos sanguíneos más pequeños y producen un aumento de la arteriosclerosis, de la insuficiencia renal y del deterioro de las paredes de los vasos. Por su parte, también hay que contar con los daños macrovasculares que afectan a los grandes vasos y son los responsables de la cardiopatía isquémica, la enfermedad cerebrovascular y los infartos de miocardio. Las complicaciones macrovasculares constituyen la causa principal de morbilidad y mortalidad de los pacientes con diabetes y el riesgo que producen es permanente, teniendo en cuenta que, en muchos casos, transcurren varios años desde el inicio de la enfermedad hasta que se descubren y se tratan.
Así, la nefropatía diabética es una de las complicaciones más importantes de la diabetes con repercusiones en la calidad de vida del paciente y en el pronóstico de la enfermedad. Es una complicación relativamente frecuente que, una vez instaurada, es irreversible y progresa hacia la insuficiencia renal, lo que eleva las tasas de morbimortalidad cardiovascular. La nefropatía diabética en su evolución origina insuficiencia renal crónica que requiere tratamiento renal sustitutivo con diálisis y con posterior trasplante renal. Al inicio de esta fase de prediálisis, la dieta hipoproteica enlentece la velocidad de progresión, pero resulta esencial el control de la diabetes, la hipertensión y todos los demás factores de riesgo vascular para disminuir y minimizar el riesgo de complicaciones cardiovasculares.
Patología silente
En muchos casos la nefropatía diabética va de la mano de la retinopatía y circulan silentes mermando las facultades del paciente. Para su diagnóstico, la mejor calculadora para el filtrado glomerular estimado (FGe) es la CKD-EPI. Hay que tener en cuenta que la nefropatía en pacientes con diabetes tipo 1 aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular hasta 10 veces, mientras que su prevalencia en la diabetes 2 está en constante aumento debido a varios factores, como son dietas hipercalóricas, vida sedentaria, obesidad, el envejecimiento de la población…
Por eso, el correcto control de la hemoglobina glicosilada y de la presión arterial es necesario para la prevención y enlentecimiento de las complicaciones microvasculares. Este hecho lo demuestra el estudio UKPDS que determina que dichas complicaciones se reducen en un 37 por ciento a los 10 años por cada punto de descenso de la HbA1c y por cada 10 mm de Hg de descenso de la presión arterial sistólica. Por lo tanto, el correcto control de ambos parámetros es necesario para la prevención y ralentización en la evolución de las complicaciones microvasculares. Así, para hacer un diagnóstico precoz de la nefropatía se recomienda hacer una determinación anual de la microalbuminuria por debajo de los 75 años.
Fases de la enfermedad
En el desarrollo de la nefropatía diabética se pueden distinguir varias fases o estadios. En primer lugar está la hipertrofia renal, que es cuando se produce un aumento del filtrado glomerular, con la consiguiente elevación de volumen glomerular y de la superficie de los capilares glomerulares. Estos cambios son reversibles con el control óptimo de la glucemia. Dicho aumento de la presión capilar parece ser un factor desencadenante del inicio de la progresión de la nefropatía diabética. La presión en este estadio es aún normal. El siguiente escalón es la lesión renal sin signos clínicos, donde se produce un aumento en el grosor de la membrana basal con elevación del filtrado glomerular. No hay presencia de albúmina en la orina.
Por su parte, la nefropatía inicial con microalbuminuria de 20-200 ug/min suele aparecer entre los 6-14 años del diagnóstico de la diabetes y sigue siendo una fase reversible; por ello, es fundamental el control metabólico, con un buen manejo de la HbA1C, inferior al 7 por ciento. El uso de los IECAS en esta fase es fundamental para intentar detener la progresión de la nefropatía diabética.
La siguiente fase es en la que aparece una proteinuria mayor de 200 ug/min al menos en dos ocasiones y en un intervalo de tres meses. En esta fase el filtrado glomerular desciende una media del 10 por ciento por año. Es fundamental minimizar el riesgo cardiovascular, mientras que la fase de IRT con filtrado glomerular menor de 10 ml/min y con aumento y progresión de la clínica relacionada. En este estadio es irreversible y a medida que las complicaciones de la diabetes se van sucediendo, se incrementa el gasto económico de forma progresiva.
En este contexto, hay que tener en cuenta que la función renal se va deteriorando progresivamente, con proteinuria de carácter nefrótico, aún cuando las proteínas totales y la albúmina plasmática conserven cifras en el límite de la normalidad hasta el momento del deterioro final de la función renal. En este momento se pueden producir síntomas de uremia, anemia e insuficiencia renal. El paciente diabético tolera peor la uremia y necesita iniciar la diálisis de forma más temprana que el paciente con nefropatía de otro origen o causa. Una vez iniciada la diálisis, el deterioro es más rápido y su supervivencia es menor del 50 por ciento a los dos años.
Pautas terapéuticas
Con respecto al tratamiento, se debe comenzar con una buena educación, que debe hacer énfasis en la importancia de controlar los factores de riesgo asociados que hacen de la diabetes una enfermedad grave. Dichos factores son la obesidad, el sedentarismo, la dislipidemia, la hipertensión arterial y el tabaquismo. Se debe iniciar tratamiento farmacológico con antidiabéticos en toda persona con diabetes tipo 2 que no haya alcanzado las metas de buen control glucémico con los cambios terapéuticos en el estilo de vida. Así, la metformina disminuye la insulinoresistencia, las gliptinas se pueden considerar como alternativa de la metformina en personas que tengan intolerancia o contraindicaciones para el uso de esta biguanida, mientras que los inhibidores de DPP4 aumentan la secreción de insulina dependiente del nivel de glucosa. También hay que considerar los agonistas del receptor GLP1, las insulinas y análogos de insulina.
Papel del farmacéutico
En el manejo de la nefropatía diabética hay que recordar que el farmacéutico es un eslabón más del equipo sanitario que colabora en el seguimiento y cuidado de los pacientes diabéticos. En muchos casos, es el primer profesional al que acuden los pacientes cuando se le plantean dudas o problemas sobre el tratamiento farmacológico o la propia enfermedad. La diabetes 2 tiene una prevalencia alta que se asocia a varios factores de riesgo cardiovascular sobre los que hay que actuar. En este sentido, la función del farmacéutico pasa también por contribuir a la consecución de los objetivos que se pautan a los pacientes. Su labor no sólo se centra en la distribución de los medicamentos necesarios para el tratamiento de la enfermedad, sino que puede favorecer y participar de forma activa en la mejora de la calidad de vida y cumplimiento de objetivos del paciente diabético. Así, pueden detectar las posibles interacciones que pudieran estar relacionadas con la toma de fármacos, derivando al centro de salud los casos en que sea necesaria una intervención médica. Algunas oficinas de farmacia realizan análisis de glucosa, colesterol, TGs, toma de TA y seguimiento del peso; que sirven de ayuda y facilitan el seguimiento del paciente diabético. De igual forma, el farmacéutico también puede colaborar en la supervisión de la adherencia al tratamiento y ayudar a que el paciente siga un estilo de vida saludable. Puede apoyar al paciente a llevar una alimentación equilibrada de bajo índice glucémico, al mismo tiempo que indicarle del reparto adecuado de nutrientes durante el día, en especial de los hidratos de carbono.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina de Familia Cayetano Víctor Galán Millán, María de la Cruz Grandal Amor, Dolores Recarey García, Ignacio Carlos Núñez Jiménez, José Manuel Villar Freire, José Antonio Perosanz Bartolomé, del Centro de Salud Fontenla , en Ferrol; Ricardo de la Villa de Diego, María José López Pernas, Agustín Ferreiro Abelairas, Alfonso Rodríguez Fernández, María Lourdes Linares Regueira y Catalina Alvite Barreira, del Centro de Salud Burela, en Lugo; Francisco Expósito Rubinos, del Centro de Salud Castro de Rei; Jerónimo Fernández Torrente, del Centro de Salud A Milagrosa, Isidro Álvez Chorén y Cristina Díaz Grandío, del Centro de Saldud Vilalba; Francisco Miranda Méndez, del Centro de Salud O Incio; Juan Navarro Campoamor y Gonzalo Martínez Juan, del Centro de salud Navia; Salvador Carcaba Fernández, del Centro de Salud La Eria, y César Vidal González, del Centro de Salud Piedras Blancas.