La calidad de la atención del diabético se ve afectada por la presión asistencial. El concepto de calidad en la atención que se ofrece al diabético puede fluctuar desde temas organizativos, las guías de práctica clínica o al tiempo que se dedica en la consulta. Aspectos como la continuidad asistencial, entendida como trasferencia de información, y la coordinación entre niveles son cuestiones a tener en cuenta. El 33,3% de los enfermos con diabetes atendidos en Atención Primaria se controlan con insulina o con terapia combinada (ADOS más insulina), lo que indica un progresivo aumento del tratamiento insulínico en la DM2 y un incremento de los controles de glucemia domiciliarios, que coincide con estudios que han puesto de manifiesto la dificultad de conseguir un control glucémico adecuado en la DM2 con monoterapia. Hay que destacar que las mujeres diabéticas realizan menos controles de enfermería que los varones, como se desprende del hecho de que el porcentaje de varones que consultan por diabetes es superior al porcentaje de mujeres, a pesar de que el número de mujeres diabéticas usuarias de la consulta de enfermería es superior.
También hay que tener en cuenta que el tiempo medio de visita dedicado a los varones es superior al tiempo dedicado a las mujeres. Sí que se observa una diferencia significativa en el tiempo medio dedicado a las consultas específicas por diabetes (14,59 minutos) respecto al tiempo medio dedicado a otros problemas de salud (11,15 minutos) (p = 0,001). Esto se debe, fundamentalmente, al control sistemático de la glucemia y al recordatorio y refuerzo de las recomendaciones relativas al tratamiento y control que realiza el profesional de enfermería en cada visita.
Más visitas
El elevado número de visitas que genera la DM y la sobrecarga de atención de enfermería respecto a otros problemas de salud coinciden con otros estudios que han puesto de manifiesto el elevado coste sanitario de la DM. Los diabéticos también presentan tasas más elevadas de hospitalizaciones, estancias más largas y mayor número de visitas ambulatorias. Esto genera una situación que no permite dedicar el tiempo suficiente para explicar al paciente y su familia su enfermedad y cómo afrontarla día a día. También hay que considerar la escasa actualización de los conocimientos sobre esta patología, que se lleva a cabo en líneas generales a nivel personal y la aportada por los laboratorios y sociedades médicas. En épocas de vacaciones, como no se sustituyen a las bajas o personal de vacaciones puede retrasar un poco las pruebas por listas de espera pero al final se realizan sin problemas.
La presión asistencial imposibilita un seguimiento de los pacientes con la suficiente frecuencia, lo que hace que la tasa de adherencia y persistencia de los tratamientos sea demasiado baja.
Complicaciones por mal control
De hecho, el mal control diabético genera una gran cantidad de complicaciones. El diagnóstico tardío propicia las complicaciones en el 50% de los casos con afección de los riñones, la vista, el corazón o el sistema nervioso. La falta de adherencia conlleva peores resultados en la salud de los pacientes y genera un mayor coste para el sistema sanitario por la morbimortalidad que pueden presentar. También hay que tener en cuenta que la inercia terapéutica es una realidad que puede estar motivada en parte por la sobrecarga asistencial, pero también por la falta de programas de actualización en los nuevos tratamientos que sean adecuados, lo que motiva que muchos pacientes con DM2 se mantengan en un inadecuado grado de control metabólico durante meses o años.
En líneas generales, no hay problemas para solicitar las pruebas analíticas estándar, como son la glucemia basal en plasma venoso, la hemoglobina glucosilada, el perfil lipídico completo, con colesterol total, LDL, HDL y triglicéridos, el perfil renal, creatinina, urea, microalbuminuria, cociente albumina/creatinina. También se recurre a las fórmulas MDR/ CKD-EPI, COCKCROFT - GAULT, etc, e iones; Na, K, Ca; hormonas, TSH, T4L, mientras que el hemograma completo y los niveles de B12 se piede si toma metformina y justificándolo.
En caso de duda entre los diferentes tipos de DM, los anticuerpos específicos, anti-GAD, ICA, anti tirosin fosfatasa (IA-2), antiinsulina, péptido C, no se pueden solicitar desde Atención Primaria y es necesario derivar al paciente a especializada.
También es necesario mejorar el grado de organización y de implicación multidisciplinar de la enfermería para optimizar el control del paciente con DM2 en Atención Primaria.
Carga asistencial
Porque la DM2 genera una elevada carga asistencial en las consultas de enfermería. Esto hace que casi una tercera parte de las consultas efectuadas se deban a un problema relacionado específicamente con la DM2. Además, el porcentaje de enfermos diabéticos y el porcentaje de consultas por DM se incrementan con la edad, llega casi al 40% en las personas de ambos sexos, mayores de 65 años, que acuden a la consulta de enfermería del ABS. Los profesionales realizan un gran esfuerzo formando e informando sobre su enfermedad.
Educación diabetológica
La enfermería tiene como objetivo ocuparse de que el paciente alcance unas metas establecidas y, en cooperación con el médico, realizarle todas las pruebas que necesite y facilitar al paciente y su familia toda la información necesaria para el cuidado y conocimiento de su enfermedad. Se trata de individualizar los tratamientos, ya que se ha acordado que cada persona responde de forma distinta ante una alteración real o potencial de la salud.
Algunos especialistas comentan que la presión administrativa sobre la prescripción de la terapia antidiabética dificultan la individualización del tratamiento. Existe una gran presión sobre el gasto y se recomienda seguir los protocolos instaurados por la administración. Eso no permite al médico tomar muchas iniciativas o probar los nuevos fármacos, al propio criterio del facultativos.
Seguridad cardiovascular
En Atención Primaria, se tiene en cuenta la seguridad cardiovascular de los antidiabéticos a la hora de establecer la pauta terapéutica. Se recomienda metformina como tratamiento de primera elección en el paciente con DM tipo 2 y como tratamiento de segunda línea, en caso de que no se consigan alcanzar los objetivos, se añade sulfonilureas, tiazolidindionas, inhibidores de la DPP-4, agonistas del GLP-1 o inhibidores de SGLT2. En caso de que no se tolerase o estuviese contraindicada la metformina, los tratamientos de segunda línea pasarían al primer escalón. Sin embargo, teniendo en cuenta la seguridad cardiovascular y a la luz de las evidencias actuales habría que inclinarse más por utilizar los fármacos que hayan demostrado ser más seguros.
Obesidad
La obesidad en los pacientes que ya padecen diabetes incrementa las posibilidades de desarrollar enfermedades cardiovasculares. De hecho, el 80 por ciento de los fallecimientos de diabéticos en España responde a esta causa. Por ello, es fundamental controlar adecuadamente la enfermedad con dieta y ejercicio y, si es necesario, con medicación.
En el control de la diabetes, hay que tener en cuenta la inercia terapéutica, que es de mayor relevancia en el caso de las enfermedades crónicas, donde el tiempo de evolución es largo.
Inercia terapéutica
La inercia viene determinada por la necesidad de iniciar o modificar un tratamiento, lo que dependerá de los objetivos de control establecidos. Es preciso establecer un tratamiento farmacológico precoz en la DM2 de reciente diagnóstico para conseguir un control adecuado y evitar complicaciones a largo plazo. Dicho tratamiento debe ser integral, de modo que aborde todos los aspectos implicados en su progresión y en la aparición de complicaciones micro y macrovasculares. El control de la glucemia es básico, aunque es necesaria una intervención intensa en todos los factores de riesgo, lo que puede llegar a disminuir el 50 por ciento el riesgo de desarrollar un evento cardiovascular. Un diagnóstico temprano, con el inicio del tratamiento hipoglucemiante en estadios precoces, tiene como beneficios que se preserva la función de la célula B pancreática, que mejora la sensibilidad a la insulina, retrasa la progresión de la enfermedad y disminuye el riesgo de complicaciones crónicas.
Los objetivos del tratamiento pasan por evitar la hiperglucemia y la aparición de complicaciones agudas y crónicas, así como mantener una buena calidad de vida y una esperanza de vida larga.
La primera medida para el tratamiento de la DM2 es la modificación del estilo de vida. La dieta debe adecuar la ingesta calórica a la actividad física, edad, sexo y peso, y tener en cuenta la existencia o no de otros factores de riesgo o complicaciones ya presentes. Respecto al ejercicio físico, cualquier actividad física es beneficiosa y de forma regular puede ser una vía terapéutica que contribuye al control de la diabetes, debido a sus efectos positivos sobre el control de la glucemia y sobre los factores de riesgo cardiovascular.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina de Familia Celia Navarro Cardero, Francisco Moreno Torres, Julio Márquez Cera y José Miguel Carreño Rete, del Centro de Salud Virgen de la Oliva; los médicos de Atención Primaria Amparo Muñoz Amorós, Carmen Padilla López, Luis Rosa Gil, Juan Ramón Siles Rubio y Francisco Torres Calvo, de Marbella, y el cardiólogo Oreste Vaccari y los médicos generales Carlos Elias Becerra y Francisco Javier Rafael de la Cruz Rodríguez, del Centro de Salud de Navalmoral de la Mata.
