Las consecuencias más destacadas de la falta de adherencia terapéutica para el paciente crónico son las complicaciones y comorbilidades de su enfermedad cardiovascular: la hipertensión arterial, accidente vascular cerebral, retinopatía diabética, neuropatía diabética, nefropatía diabética, lo que conlleva una disminución de la calidad de vida y un gran coste socio-sanitario: más visitas de control, análisis, pruebas complementarias...
Por eso, es importante concienciar a la población de que todas las enfermedades crónicas requieren un cuidado continuado y un seguimiento por parte de los profesionales de la salud. El simple uso de la terapia combinada aumenta la efectividad del tratamiento, el cumplimiento de la terapia y, sobre todo, la disminución del impacto a nivel económico para la administración pública.
Uno de los principales problemas que disminuyen la adherencia al tratamiento es la polimedicación, la falta de revisión de los tratamientos crónicos y la edad avanzada de los pacientes. Porque la adherencia terapéutica es un factor clave para asegurar la sostenibilidad del sistema sanitario español. Sin un adecuado seguimiento de las pautas terapéuticas que prescribe el médico, el tratamiento no funciona correctamente y, por lo tanto, se eleva significativamente el riesgo de fracaso y, además, se multiplican los costes asociados.
Seguir las pautas
El incremento significativo de las enfermedades crónicas supone, además, un elemento añadido de preocupación en relación con la adherencia, dada la habitual y estrecha correlación entre patologías crónicas y el descenso en las tasas de cumplimiento terapéutico Son muchas las repercusiones negativas que se derivan de una deficiente adherencia. Para muchos pacientes resulta difícil seguir adecuadamente las recomendaciones del tratamiento, sobre todo cuando se trata de enfermedades crónicas. Y es que la adherencia deficiente al tratamiento de enfermedades crónicas es un problema en aumento, que se relaciona con peores resultados de salud y mayores costes sanitarios.
Diversos estudios demuestran que los pacientes no adherentes al tratamiento tienen mayor morbimortalidad cardiovascular y una mayor tasa de ingresos/reingresos hospitalarios. La adherencia se asocia a un 20% de disminución del riesgo de enfermedad cardiovascular y un 38% de disminución de la mortalidad. La mala adherencia multiplica por 3 el riesgo de mortalidad. La falta de tiempo y recursos para la educación sanitaria del paciente, la falta de aceptación de la enfermedad, los tratamientos crónicos y complejos, la medicación de alto coste y la preocupación por los efectos secundarios contribuye a la falta de adherencia en prevención cardiovascular secundaria y en pacientes con alto/muy alto riesgo cardiovascular.
Motivación
Por eso, los especialistas señalan que la adherencia al tratamiento debería pasar por la docencia y motivación del paciente para que adquiera conciencia de su enfermedad. Así, el paciente debería de comprender y asimilar su patología; en qué consiste, posibles efectos adversos, las posibles consecuencias si no sigue las indicaciones recomendadas, pautas a seguir, medicación a tomar... También se deben de establecer estrategias en concordancia con el facultativo, como el control de peso, hábitos tóxicos, y la presión arterial, valorando de forma indirecta la adherencia del tratamiento tanto farmacológico como no farmacológico. Para aquellos casos que fuera posible debido a la disponibilidad y a la formación del paciente y de sus familiares, se podrían hacer terapias en grupo para compartir experiencias y conocer las distintas formas de actuar de pacientes que se encuentran en una situación similar.
En los pacientes de que han tenido eventos de alto o muy alto riesgo cardiovascular, puede ser relevante llevar a cabo un seguimiento telefónico, además del seguimiento presencial habitual para detectar potenciales efectos secundarios de los fármacos, establecer analíticas de control de forma protocolizada e informar de los efectos habituales no perjudiciales.
Prevención secundaria
La falta de adherencia terapéutica secundaria en pacientes de alto riesgo de enfermedad cardiovascular tiene importantes repercusiones sanitarias. El carácter poco sintomático y crónico de la ECV, el copago de medicamentos, los esquemas terapéuticos complejos o no acordes con las actuales guías de práctica clínica y la ausencia de programas educativos dirigidos a profesionales y a pacientes pueden explicar, entre otras causas, la falta de adherencia al tratamiento. A pesar de todas las mejoras tanto a nivel terapéutico como en los resultados de la ECV, la falta de adherencia sigue constituyendo una importante barrera en la prevención secundaria de la ECV. La falta de tiempo y recursos dedicados a la educación sanitaria del paciente, la dificultad de acceso a programas de rehabilitación cardiaca, la concienciación del médico, la autoconcienciación de la enfermedad y la falta de autocuidado son los factores que determinan la falta de adherencia en prevención secundaria y en pacientes de alto o muy alto riesgo con enfermedad CV subclínica.
Educación sanitaria
Por eso, los especialistas señalan que se deben de buscar formas de educación e información dirigidas a los pacientes y a sus familiares para conocer, comprender y así asimilar la enfermedad y poder así gestionarla. Las intervenciones grupales también aumentarían la adherencia terapéutica, pero sobre todo la simplificación desde los tratamientos farmacológicos (terapia combinada) e insistencia al tratamiento son los dos pilares fundamentales.
Si los pacientes consiguen aumentar su autoestima porque ven que haciendo una buena pauta y unos buenos hábitos saludables obtienen unos buenos resultados, su estado de salud puede mejorar. Con buenos resultados, los pacientes adquieren más responsabilidad y autonomía en el control de su enfermedad, reduciendo el gasto ya que, debido a los buenos resultados, las visitas y las pruebas complementarias que indican los especialistas se reducen y solamente el control anual/semestral por parte del médico de Atención Primaria puede ser suficiente.
Por el momento, se han realizado pocos estudios en prevención cardiovascular primaria y secundaria en cuanto a la utilidad de terapias en combinación fija. Algunos son limitados en cuanto a la muestra estudiada y otros todavía están en fase de recogida de datos y seguimiento, por lo que los resultados también son limitados.
En el grupo de pacientes con buena adherencia terapéutica, la terapia en combinación fija simplifica el tratamiento y puede favorecer su adherencia a largo plazo.
Combinaciones fijas
El principal beneficio de las combinaciones fijas es evitar la discontinuación del tratamiento pudiendo reducir más de una toma al día. El problema es que muchas veces las combinaciones existentes no son suficientes para conseguir los objetivos marcados. Si el paciente es polimedicado es fácil que con alguna se equivoque. Optimizar y simplificar los tratamientos puede evitar confusiones y dudas al paciente. Las combinaciones fijas resultan de mucha ayuda, sobre todo en malos cumplidores. La administración de combinaciones fijas mejora el cumplimiento y, por tanto, el control de factores de riesgo mejorando la vida del paciente.
A pesar de que no existen estudios que hayan abordado el momento óptimo para iniciar el tratamiento con combinaciones fijas, su disponibilidad permite el inicio del tratamiento durante el ingreso hospitalario por un evento cardiovascular o al alta. En este sentido, por ejemplo, la Guía Europea para el manejo de las dislipemias (2016) recomienda iniciar las dosis altas de estatinas dentro de los primeros cuatro días desde la hospitalización por SCA. No obstante, el mejor momento para las combinaciones fijas es el seguimiento, pues en el momento agudo no se sabe cuál será la respuesta de los pacientes al tratamiento. Por eso, mejorar la adherencia debería ser una prioridad en todo momento, por lo que se recomienda asociar fármacos en combinaciones fijas lo antes posible, sobre todo en pacientes polimedicado que pidan una simplificación de sus tratamientos.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Joan Ribot Pérez, Antonio Reinaldo Gómez Rodrigo, Moises Barrantes Castillo y Anna Franch Molas, de Girona; Marta Faiges Borras, Laura Ruiz de Porras Posello y Ángel Carrillo Pujol, del Hospital Virgen de Cinta, en Tortosa, y los médicos de Familia Raquel Urdiain Agorriz, Esther Juanola Torrent y Gloria Rosario Rengifo Reyes, de Barcelona.
