El término riesgo cardiovascular total se refiere a la probabilidad de que una persona sufra un evento cardiovascular ateroesclerótico mortal o no mortal en un periodo de tiempo definido. Las guías actuales sobre prevención de ECV en la práctica clínica recomiendan la evaluación del riesgo CV total, pues la ECV ateroesclerótica suele ser el resultado de diversos factores de riesgo y la prevención de la ECV en una persona determinada se debe adaptar a su riesgo CV total. Hoy en día se dispone de varios métodos de evaluación de riesgo (Framingham, SCORE, ASSIGN, Q-Risk, PROCAM...) que están ampliamente validados. La mayoría de las guías usan uno de estos sistemas de puntuación de riesgo. En concreto, las europeas recomiendan el uso del sistema SCORE para la evaluación de riesgo CV total. Con dicho sistema se puede calcular el riesgo acumulado a 10 años de sufrir un primer evento ateroesclerótico mortal, como infarto de miocardio, ACV u otra enfermedad arterial oclusiva, incluida la muerte súbita.
Utilizando dichos sistemas y en función de antecedentes y factores específicos, se clasifican como riesgo cardiovascular muy alto, necesitando un tratamiento intensivo sobre todos los FRCV que presente, como son antecedentes de enfermedad cardiovascular, diabetes 1 o 2 con lesión orgánica, insuficiencia renal crónica moderada o avanzada y riesgo calculado por SCORE 10%. También hay que incluir en este grupo a aquellos individuos con factor de riesgo patológico, como dislipemia familiar o HTA grave, y los que presentan un riesgo en el SCORE de 5-10%.
Hay que tener en cuenta que en sujetos jóvenes las tablas de riesgo a 10 años muestran probabilidades bajas y que puede dar interpretaciones erróneas, por eso no debemos olvidar que la elevación de colesterol y CLDL es la dislipemia más importante a efectos pronósticos.
Colesterol
En la práctica clínica para valorar el RCV y para tomar decisiones en cuanto al tratamiento a pautar se emplea el CT, el cLDL, el cHDL y en menor medida, los TGC. La elevación del CT, cLDL y TGC aumentan el RCV, mientras que niveles altos de cHDL lo disminuyen. No existen objetivos concretos de colesterol total en función del tipo de riesgo, avalados por ensayos clínicos más allá de la definición de hipercolesterolemia limite para cifras entre 200 mg/dl -249 mg/dl y de hipercolesterolemia definida si es mayor de 250 mg/dl. En pacientes de bajo moderado RCV se recomiendan cifras inferiores a 190 mg/dl, mientras que en pacientes con RCV más elevado podrían recomendarse cifras menores de 175 mg/dl, e incluso de 155 mg/dl.
En cuanto al control del cHDL e independientemente del RCV, se apuesta por alcanzar cifras superiores a 40 mg/dl en hombres y a 50 mg/dl en mujeres, sin objetivos concretos.
La fracción LDL del colesterol es la que se relaciona de una manera más clara con la enfermedad cardiovascular. En los pacientes con muy alto RCV el objetivo será alcanzar cifras de cLDL por debajo de 70mg/dl y/o una reducción del 50% del mismo si el objetivo no pudiera alcanzarse. En los pacientes de alto RCV se debe considerar como objetivo un cLDL inferior a 100 mg/dl y en aquellos con un RCV moderado el objetivo sería conseguir cifras por debajo de 115 mg/dl. Para el grupo de pacientes con un RCV bajo no hay un objetivo determinado.
Relación proporcional
Los diferentes estudios y la práctica clínica evidencian que una disminución del colesterol LDL produce de forma segura una reducción bien definida en la tasa de IAM, necesidad de revascularización coronaria e ictus isquémico. Aproximadamente por cada 39 ml/dl de descenso de LDL se reducen la frecuencia anual de episodios cardiovasculares mayores en un 20%. No hay evidencia en la cifra a partir de la cual se pierda el efecto, por lo tanto, una disminución mayor puede reducir el riesgo en torno a un 40-50%.
Las reducciones de colesterol en pacientes con alto riesgo de eventos coronarios isquémicos hace descender sustancialmente el riesgo de mortalidad total, de mortalidad cardiovascular y de eventos cardiovasculares no fatales.
Una revisión sistemática de prevención secundaria determinó que las estatinas, junto con las medidas dietéticas, fue el único tratamiento para la reducción del colesterol que disminuyó significativamente la mortalidad. Los beneficios absolutos se incrementan a medida que el riesgo basal aumenta. El beneficio absoluto de la reducción del colesterol con los años será mayor en los pacientes con el riesgo basal mayor de un evento cardiaco isquémico.
Resultados
Puesto que la finalidad principal del tratamiento hipolipemiante es reducir el riesgo absoluto, más que reducir el colesterol a una concentración concreta, la efectividad de los tratamientos dirigidos a reducir el colesterol deben ser evaluados en comparación y combinación con otras posibles intervenciones sobre los factores de riesgo en cada persona.
Los objetivos que marcan las guías de colesterol cLDL se centran en conseguir el nivel más bajo posible, aunque existan unas cifras mínimas en función del riesgo cardiovascular. En pacientes de muy alto riesgo cardiovascular este objetivo es por debajo de 70 mg/dl o una reducción de, al menos, el 50% si el nivel basal se sitúa entre 70 y 135.
En pacientes de alto riesgo el objetivo está en conseguir un cLDL menor de 100 o si el CLDL está entre 100 y 200 se debe conseguir una reducción mayor del 50%. En pacientes de riesgo moderado o bajo el objetivo está en conseguir un cLDL menor de 115 mg/dl. Por su parte, en ancianos se recomienda intentar cumplir los mismos objetivos de LDL aunque las pautas de manejo de dosis fármacos debe de ser más progresiva.
Hay que tener en cuenta que un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) es una característica biológica o un hábito o estilo de vida que aumenta la probabilidad de padecer o de morir a causa de una enfermedad cardiovascular (ECV) en aquellos individuos que la presentan.
Los objetivos que se marcan dentro de la prevención cardiovascular pasan por reducir la morbimortalidad de los pacientes con riesgo absoluto elevado y tratar a los que tienen un riesgo bajo lo mantengan así.
La ECV tiene una relación estrecha entre el estilo de vida y los factores fisiológicos del riesgo cardiovascular, cuya modificación ha demostrado ser capaz de reducir la mortalidad y la morbilidad por ECV. Poder determinar el RCV global de un paciente resulta ser una herramienta fundamental para orientar su manejo clínico. El riesgo global resultante refleja a menudo los efectos combinados de varios factores de riesgo que pueden interactuar llegando a potenciarse y multiplicándose su efecto.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en endocrinología Nazareth Rodríguez Novo, Cristina Gil Mouce, en Medicina Interna Carlos Moreno Lugris, del Hospital Hula Lugo, en Medicina de Familia Antonio Fouz Ulloa, del Centro de Salud Parga; Javier Campo Dieguez, del Centro de Salud Guitiriz, y Ana Ma García Cedrón, del Centro de Salud Castroverde, todos en Lugo; Ramona Esteban Álvarez, José Antonio Perosanz Bartolomé, Juan Alberto Martínez Montero y María Elena García del Río, del Centro de Salud Fontenla Maristany; Mercedes Santos Veira, Reyes Macias Alonso, Ángeles Charle Crespo, Xesus Eladio Fernández Núñez, Mª Soledad Ramos Sánchez, del Centro de Salud Tomiño, y los médicos generales Carlos A. Názara Otero, Carlos J. Gonzalo Sánchez, Andrés J. Santiago Souto, José Villanueva Montenegro y Javier Sáez-Torres Viso, del Centro de Salud de Marín.
