La enfermedad cardiovascular es una de las principales causas de mortalidad en el mundo. Desde su introducción en los años 80, las estatinas se han convertido en el pilar del manejo del colesterol para reducir dicho riesgo. Su eficacia en la reducción de la morbimortalidad cardiovascular ha quedado demostrada en múltiples estudios tanto en prevención primaria como secundaria.
Son los fármacos hipolipemiantes por excelencia y uno de los grupos farmacológicos más recetados en el mundo. Su acción primordial se basa en su capacidad para reducir la concentración plasmática de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL), lo que se consigue con todas las estatinas disponibles, pero en diferente magnitud según su potencia hipolipemiante.
Su eficacia hipolipemiante radica en su capacidad de reducir la biosíntesis intracelular hepática del colesterol y la concentración plasmática de cLDL. Pueden clasificarse según su capacidad hipolipemiante. Así, se consideran de alta potencia o intensidad las que logran una reducción aproximada del 50%. Actualmente, en España se comercializan siete estatinas: lovastatina, pravastatina, simvastatina, fluvastatina, atorvastatina, rosuvastatina y pitavastatina. Todas comparten la vía oral, una absorción en torno al 30% y una baja biodisponibilidad (5-51%). El metabolismo de las estatinas es fundamentalmente hepático, si bien hay diferencias en cuanto a la vía metabólica: la lovastatina, la simvastatina y la atorvastatina se metabolizan a través del CYP450 3A4, mientras que la fluvastatina lo hace a través de la isoenzima CYP2C9. La pravastatina, la rosuvastatina y la pitavastatina no se metabolizan a través del citocromo P450. La pravastatina y la rosuvastatina son las estatinas más hidrófilas y se metabolizan a través de unas enzimas presentes en el hepatocito.
Se consideran de baja potencia cuando logran una reducción del colesterol LDL < 30% y son las dosis bajas de lovastatina, simvastatina, pravastatina, fluvastatina y pitavastatina; moderada, cuando logran una reducción del colesterol LDL entre el 30 y el 50%, y son las dosis bajas de atorvastatina y rosuvastatina y las dosis altas de lovastatina, simvastatina, pravastatina, fluvastatina y pitavastatina; alta intensidad cuando logran, por término medio, una disminución de cLDL > 50% y son las dosis altas de atorvastatina y media/alta rosuvastatina. Se incluirían en este último grupo, según la última guía clínica del American College of Cardiology/ American Heart Association la rosuvastatina en dosis diaria de 10,20 mg y la atorvastatina en dosis de 40 y 80 mg.
Diversos estudios han demostrado la eficacia de estas estatinas de alta potencia o alta intensidad en la prevención cardiovascular en diferentes escenarios clínicos. En los últimos 15 años se han publicado diversos ensayos, cuyos resultados se han traducido en cambios en las recomendaciones de las guías de práctica clínica de las principales sociedades científicas.
Adherencia
La eficacia de las estatinas depende de varios aspectos. En primer lugar, su efecto varía en función de la adherencia al tratamiento y de los cambios en el estilo de vida que el paciente realice junto con el tratamiento farmacológico.
Asumiendo que la adherencia al tratamiento y a los cambios en el estilo de vida son adecuados, existe una considerable variación individual en la respuesta esperada para cada dosis y tipo de estatinas, que está mediada por cuestiones genéticas (polimorfismos genéticos y ambientales, características de la dieta, interacciones farmacológicas, nivel de respuesta inmune, flora intestinal,…).
En general, los varones, los diabéticos, los sujetos más jóvenes menores de 45 años, o con niveles basales más bajos de cLDL tienen mayor probabilidad de mostrar baja respuesta a las estatinas. De acuerdo con las guías de manejo de lípidos de la AHA/ACC, la dosis y la estatina elegida suponen una reducción estimada o esperada en los niveles de c-LDL, pero estas reducciones son estimados poblacionales, tomados de los resultados de los estudios clínicos. La realidad es que la respuesta al tratamiento con estatinas es individual y variada, y depende de la variabilidad biológica a corto y largo plazo, y la posibilidad de error técnico en la medición. Hay que tener en cuenta la adherencia del paciente al tratamiento, siendo los pacientes totalmente adherentes los que presentan menos eventos cardiovasculares. Algunas revisiones sugieren que las mediciones frecuentes de colesterol detectan más los errores en las mediciones que los cambios reales en sus niveles, por lo que dichas mediciones harían tomar decisiones imprecisas con respecto al manejo.
Otros efectos
En cuanto a los efectos extralipídicos de las estatinas, se han descrito efectos antiinflamatorios, antioxidantes y anticoagulantes. Se están estudiando en pacientes con cáncer, sepsis y deterioro cognitivo, pero no hay estudios concluyentes para su uso en estos casos.
Las estatinas también se asocian a la prevención de la demencia, aunque aún no se ha establecido su eficacia. Puede que tengan un papel en la reducción la carga amiloidea en el cerebro, al estimular la vía alfa-secretasa no amiloidógenica del metabolismo proteico y al disminuir la inflamación. Al reducir el riesgo aterogénico, podría descender la incidencia de accidentes cerebrovasculares, ya que estos empeoran la demencia. En cualquier caso, aunque los datos actuales puedan ser prometedores, existen muchas controversias con lo que no se ha conseguido aún demostrar la eficacia de estos fármacos en la prevención de la demencia o en la reducción del grado de deterioro cognitivo.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Cardiología Cristina Bertrán Herrera, y los especialistas en Medicina de Familia Mercedes Martínez Abad, Estrella Moya Tordesillas, Margarita de Miguel Bermejo y Sergio Martin Salas Echarte, del Hospital Infanta Leonor; los especialistas en Medicina Interna Angel Luis Coto López, Jesus Mª Medina Asensio, Juan Marcos Moreno Mendaña, Agustín Blanco Echevarría y Pablo Kessler Saiz, del Hospital 12 de octubre; los médicos de Atención Primaria Antonio Santoyo Rodríguez, Jesús Roca Chillida, Pilar López Morandeira y Luis Domingo Tellerías Sebastián, del Centro de Salud Princesa, en Móstoles; los internistas Luis Antonio Vigil Medina y Manuel López Jiménez, y la cardióloga Marta Mateos García, del Hospital de Móstoles, y el endocrinólogo Sergio Fuentes Tudanca y los médicos de Familia Reyes Ramírez Arrizabalaga, Ángel Sáez Fernández, Tania Abos Pueyo y Esther Gómez Navarro.
