Las enfermedades crónicas presentan una falta de adherencia al tratamiento alrededor del 50%. La diabetes, como enfermedad crónica y de curso silente, con necesidad de tratamiento dietético, de ejercicio físico y modificación de estilo de vida y farmacológico, presenta una dificultad añadida para una correcta adherencia del paciente a las prescripciones médicas.
Se estima que menos del 50% de los pacientes diabéticos que se ve en consulta presentan una correcta adherencia al tratamiento farmacológico hipoglucemiante. Si sumamos las prescripciones de dieta y ejercicio, ni un 10% cumple las indicaciones recomendadas para este tipo de patología.
El perfil del paciente diabético no cumplidor en consulta suele ser mujer, de mediana edad 50-60 años con comorbilidad asociada, obesidad, HTA, dislipemia sin una buena relación con atención primaria ni con el especialista, muchas veces por falta de continuidad en la asistencia sanitaria (cambio de médico en consulta), y con frecuencia sin recursos económicos para una correcta dieta, ni apoyo familiar, ni formación suficiente, ya sea académica o sanitaria.
Además, suelen ser polimedicados, con otras patologías concomitantes, personas con escasa o nula formación académica, con falta de motivación, con desconocimiento de la enfermedad, baja autoestima, depresión asociada a enfermedades crónicas, personas que viven solas y aquellas que no tienen buena relación con su equipo de salud.
Grado de adherencia
Para conocer el grado de adherencia, dentro de la relación médico-paciente, la entrevista se dirige desde preguntas generales iniciales, ¿cómo se encuentra? ¿qué tal va todo? hasta preguntas cada vez más concretas, ¿qué tal medicación? ¿tiene algún problema con algún fármaco? Se trata de poco a poco romper barreras con el paciente, no es fácil que un paciente se sincere en escaso tiempo y con revisiones espaciadas.
Solo la empatía puede salvar, en las condiciones actuales en que se atiende una consulta, la relación médico-paciente, consiguiendo que confíe en el médico, en su consejo y tratamiento, y, por tanto, tenga una correcta adherencia terapéutica. Y para mantener dicha adherencia lo fundamental es el trabajo coordinado entre especialistas, centro de salud, trabajadores sociales.
Los cuestionarios más utilizados son el de Morisky-Green, que consta de cuatro preguntas: 1. ¿Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos?: Sí/No 2. Toma los medicamentos a las horas indicadas?: Sí/No 3. Cuando se encuentra bien, ¿deja alguna vez de tomarlos?: Sí/No 4. Si alguna vez le sientan mal, ¿deja de tomar la medicación?: Sí/No. Las respuestas correctas deben ser las marcadas en caso de adherencia.
También está el de Haynes-Sackett, denominado cuestionario de comunicación de auto cumplimiento, que consta de tres preguntas: 1. La mayoría de las personas, por una u otra razón, tiene dificultad en tomar los comprimidos, ¿tiene usted dificultad en tomar todos los suyos?: Sí/No 2. Para los que respondan que no tienen dificultad, se insiste. ¿Los toma? Todos los días, muchos días, algunos días 3. Muchas personas tienen dificultad en seguir los tratamientos; ¿por qué no me comenta cómo le va a usted? (recoger lo que diga el paciente). Si reconoce que tiene dificultad en alguna de las tres preguntas, se considera no adherencia.
Aceptar la enfermedad
Entre los factores ajenos al médico, relacionados con el paciente está que el enfermo niega o no acepta la enfermedad, desconoce o no comprende las consecuencias reales que puede tener para su salud; un bajo nivel de alfabetización sobre los cuidados en su salud que condiciona a ignorar la realización de prácticas saludables; el coste de la medicación puede convertirse en una barrera para realizar un cumplimiento terapéutico adecuado, que sea polimedicado, los efectos secundarios, la falta de comunicación y la falta de motivación. A esto hay que añadir que la depresión hace que haya un mal control metabólico, que conlleve una apatía que haga disminuir la actividad física con la consiguiente disminución del gasto calórico y mayor obesidad, no tomar la medicación por efectos secundarios de la misma.
También hay que tener en cuenta los cambios frecuentes de tratamiento y la complejidad en el régimen terapéutico. A menudo, los pacientes toman mucha, variada y compleja medicación para la diabetes y para patología asociada, factor claramente influyente en la falta de adherencia. Para minimizarlo, es necesario revisar el tratamiento prescrito, eliminar duplicidades o fármacos innecesarios, uso de combinaciones, acordar y adaptar horarios más convenientes para el paciente dentro de las posibilidades de la medicación (no es lo mismo un paciente jubilado, que un paciente joven que come fuera de casa), optimizar el seguimiento en todos los escalones de asistencia. En definitiva, de nuevo dedicarle tiempo y atención al paciente, requisito tan difícil de alcanzar en nuestros días...
Motivación
A la hora de buscar la confianza y motivación del paciente, es clave que entienda la trascendencia de su enfermedad y la necesidad de su correcto tratamiento. Para lograrlo, hay que educarlo, escuchándolo y conseguir que escuche. Motivarlo y darle confianza, alentarlo, ser franco en la situación, consecuencias y pronóstico, pero con un matiz positivo y constructivo.
Es necesario explicarle signos de alarma, posibilidades de cambios fáciles en dosis, darle información en papel y por internet, ya que motiva mucho a pacientes y cuidadores jóvenes.
La comorbilidad, sobre todo en el paciente anciano, tiene influencia decisiva en la falta de adherencia. Al menos un 80% tienen más patología que además le impide mejorar en el control de la diabetes, como puede ser la obesidad, si a eso le sumamos ancianidad, dificultad de movilización y de toma de tratamiento, las posibilidades de adherencia correcta van disminuyendo vertiginosamente.
La manera de mejorar es realizar un abordaje integral del paciente, con una coordinación de especialistas, atención primaria, enfermería experta, asistencia social... Con la utilización de tratamientos farmacológicos que faciliten la adherencia, con el uso de combinaciones fijas. Las combinaciones son un gran avance para el tratamiento, simplifican el régimen terapéutico y favorecen claramente desde nuestro punto de vista la adherencia. El principal problema es económico, pacientes que no pueden asumirlo si su cobertura sanitaria no es suficiente, y alguno pacientes que necesitan regímenes más complejos por dosis u horarios diferentes a los recogidos en las combinaciones, por presencia de comorbilidad (insuficiencia renal), o falta de tolerancia, o hipoglucemias por no fácil adaptación a la ingesta... pero poco frecuente.
Papel del farmacéutico
El Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (CGCOF) ha presentado unas pautas de control del seguimiento farmacoterapéutico. Se calcula que entre un 30 y un 50% de los pacientes crónicos no toman la medicación que se les ha prescrito o lo hacen incorrectamente, lo que supone no solamente un obstáculo para la mejora de la calidad de vida del paciente, sino también un aumento del gasto para el Sistema Nacional de Salud. Para evitar esta situación, el CGCOF ha recomendado el siguiente procedimiento para promover la adherencia terapéutica en el entorno de la farmacia comunitaria: 1. Detección del paciente con problemas de adherencia terapéutica. Una relación distante entre farmacéutico y paciente, la falta de asistencia a controles regulares o la desconfianza del beneficio del tratamiento son algunas causas de la falta de adherencia 2. Oferta del servicio y valoración de la falta de adherencia terapéutica. Según el paciente y los recursos del farmacéutico, se puede aplicar el método directo en el cual se observa la toma de medicamento del paciente, o indirecto, en el cual se le hacen test para determinar la falta o no de adherencia. 3. Identificación del paciente como adherente o no adherente. Si se trata de un paciente adherente, habrá que revisar si sus problemas están controlados o, en caso contrario, hacer un estudio para determinar si estos se deben a una falta de adherencia o no. Si es un paciente no adherente al tratamiento farmacológico, se le hará una entrevista. 4. Entrevista de evaluación. En esta fase el farmacéutico detecta si la falta de adherencia es voluntaria o no. 5. Intervención. En el caso de ser voluntaria, se investigará por qué cree el paciente que el tratamiento no es el adecuado y se le hará ver los beneficios que tiene este para su salud y las consecuencias negativas de no tomar la medicación. Si es involuntaria, el farmacéutico se apoyará en herramientas como el sistema personalizado de dosificación.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas Araceli Terrón Moyano, Luis Roldan Grueso, Francisco Romero Gallardo y Francisco del Rio, de Sevilla; los especialistas en Medicina Familiar Juan Carlos Lisbona Delgado, del Centro de Salud Velez Norte, Moises Morely Levy, del Centro de Salud Polavieja, Antonio Fernández Llebrez Castaños, del Centro de Salud San Lorenzo, y José R. Rodríguez García, del Centro de Salud Antequera; Juan Francisco Alcaide Andrades, Centro de Salud Delicias; Carlos de la Torre Solis, Centro de Salud de Torre del Mar; José A. Torres Avilés, del Centro de Salud Mollina, y la cardióloga Clara Jiménez Rubio, del Hospital Axarquia, todos en Málaga.