El control de la hipertensión se establece mediante el programa de riesgo cardiovascular donde se manejan las cifras de presión arterial, así como otros factores de riesgo que normalmente se asocian a la aparición del daño orgánico asintomático, adecuando tratamientos y promoviendo la implicación del paciente, así como fomentando hábitos de vida saludables.
En general, se considera que los objetivos serían alcanzar cifras inferiores a 140/90, en diabéticos 130/85, siendo más laxos en pacientes ancianos en los que se sube el limite a 160/90. Hay que tener en cuenta que la correcta entrevista clínica es una herramienta clave para aumentar el cumplimiento de las recomendaciones. Es mucho lo que se consigue a través de la correcta información.
Y es que los pacientes cada vez son más conscientes de los riesgos de la HTA, tanto a corto como a largo plazo. Sin embargo, diversos estudios muestran que los pacientes hipertensos en tratamiento farmacológico tienen una percepción de su riesgo que es menor que la real. La percepción discordante es aún mayor cuando los pacientes son atendidos en Atención Especializada.
Menos riesgo, más cumplimiento
Por otro lado, algunos estudios muestran que el cumplimiento terapéutico antihipertensivo no se ve afectado por la percepción del RCV que tiene el paciente, aunque sí está relacionada con el RCV establecido por el médico. No obstante, esta relación va en sentido inverso al esperado; es decir, los pacientes con menos riesgo son los más cumplidores. Por eso, la información es fundamental para la percepción del RCV por parte del paciente. Esta información debe ser bidireccional, averiguando las ideas del paciente sobre el origen de su enfermedad, sus expectativas y preocupaciones, explicándole el mecanismo por el que actúa su hipertensión sobre sus órganos diana y los riesgos que ello conlleva.
La mayoría de las guías sobre el manejo de la hipertensión arterial recomiendan el inicio del tratamiento antihipertensivo farmacológico cuando los niveles de presión arterial son <140/90 mmHg en todos los pacientes con HTA o cuando estos niveles se sitúan en el rango normal-alto (130-139/85-89 mmHg) en pacientes con diabetes, enfermedad renal o enfermedad cardiovascular. En ausencia de lesiones de órgano diana, cuando tras intensificar las medidas de vida saludable no son eficaces o cuando la presión arterial inicial es > 160/100 de inicio.
Medidas no farmacológicas
El tratamiento no farmacológico de la HTA es la medida inicial básica en la mayoría de los hipertensos. Antes de iniciar el tratamiento con fármacos se debe tener en cuenta que las medidas no farmacológicas consiguen en mayor o menor medida un descenso de la presión arterial, en ocasiones incluso logran normalizarla. En la HTA ligera el tratamiento se debe iniciar siempre con medidas no farmacológicas. Se deben asociar en todos los casos de HTA que precisen tratamiento farmacológico al potenciar su efecto. Las medidas no farmacológicas reducen la necesidad de usar fármacos y son medidas eficaces para la reducción de otros FRCV.
La dieta como el ejercicio son claves para el control de la HTA y se contemplan como primer escalón. Se debe seguir una dieta mediterránea pobre en sal y grasas y rica en frutas y verduras. Si hay sobrepeso u obesidad, se debe optar por la dieta hipocalórica. Hay que reducir el consumo de alcohol, ya que eleva la cifras cuando se superan los 30 gr/diarios. Recomendar ejercicio aeróbico moderado isotónico, si es posible diariamente y si no al menos tres veces en semana.
Por eso, la decisión de iniciar el tratamiento farmacológico y la elección del fármaco inicial debe realizarse individualmente, analizando o considerando las características personales (edad, sexo, raza o peso), el riesgo cardiovascular del paciente, la presencia de FRCV, la afectación de órganos diana, la situación clínica cardiovascular y renal, así como existencia de patología asociada, los efectos secundarios y las interacciones farmacológicas.
Primeros fármacos
Cuando la HTA no es complicada y sin datos clínicos individuales que sugieran la utilización de un fármaco específico se comenzará con diuréticos o betabloqueantes. Si existen patologías asociadas y en función de la situación clínica, se elegirá el fármaco específico más adecuado. Otra opción sería comenzar con una formulación de terapia combinada, que utiliza dos fármacos de clase diferente a dosis bajas, con mecanismos de acción complementarios. Esta opción tiene la ventaja de controlar un mayor número de pacientes en menos tiempo y con menos efectos secundarios. Las combinaciones más usuales son: IECA y diuréticos, ARA II y diuréticos, IECA más antagonistas del calcio, betabloqueantes y diuréticos a dosis bajas, beta-bloqueantes y antagonistas del calcio, betabloqueantes con alfa-bloqueantes.
El farmacéutico desempeña un papel fundamental en el cumplimiento terapéutico del paciente hipertenso, esencial para conseguir el control de su hipertensión. Debería dar recomendaciones saludables y remitir al paciente cuando detecte cifras anormales o detecte síntomas que sugieran puedan deberse al mal control.
Dos metaanálisis de 15 y de 16 estudios, respectivamente, evaluaron intervenciones realizadas por farmacéuticos y mostraron que en el 87% de los casos mejoraron los resultados del tratamiento y que los farmacéuticos comunitarios tuvieron una contribución relevante en el manejo de la HTA, al conseguirse mayor descenso de las cifras de presión arterial tanto en pacientes con comorbilidad cardiovascular como sin ella. Se deberían elaborar estrategias que los incorporen, dada su amplia distribución, ya que podrían contribuir a reducir la importante carga de enfermedad asociada a la HTA.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina de Familia Silvia Castells Juan, Mª Dolores del Moral Chust y María Mora Moya, del Centro de Salud Cullera, en Valencia; los médicos generales Leonardo Ezpeleta Albuixech, Vicente Valor Font, Javier Reyes Soriano y José Luis Lafuente Gutiérrez, del Centro de Salud Enguera, y Josefina Garceran Fuertes, Enrique Rodilla Sala y Nuria Andrés García, de Faura.