Dependiendo de las áreas asistenciales, el porcentaje de diabéticos en las consultas de Atención Primaria varía entre el 10-15% de la población total. Por su parte, en las consultas de Geriatría el porcentaje sube hasta el 33-35%.
Al analizarlo por rango de edad, hasta el 25-30% de los pacientes mayores de 65 años son diabéticos y esta prevalencia aumenta con la edad. El porcentaje de población mayor de 75 años con diabetes está en torno al 20%. La gran mayoría, el 95%, se diagnostica en Atención Primaria y un 30% tienen otros factores de riesgo cardiovascular asociados en el momento del diagnóstico. Sin duda alguna la detección de factores de riesgo cardiovascular y de factores de riesgo de desarrollo de diabetes es un pilar que reduciría este tipo de situaciones.
En España, la prevalencia de ictus en mayores de 65 años es 6-7%, es la segunda causa de muerte y primera en mujeres. Los pacientes con diabetes tienen un riesgo entre 2 y 3 veces mayor de sufrir un ictus isquémico, y aproximadamente un 1,56 veces mayor de sufrir una hemorragia cerebral. Anualmente, aproximadamente 24.000 diabéticos sufre un ictus y un 20% de los diabéticos mueren por ictus.
Manejo individualizado
El papel del médico de familia es fundamental. El paciente con diabetes precisa un abordaje individualizado y multifactorial, cuyo objetivo de control de todos los factores de riesgo cardiovascular dependerá de sus características individuales. La educación terapéutica es imprescindible para motivar y capacitar al paciente y a su familia en el control de la enfermedad.
La mayoría de los pacientes que ingresan en unidades de Geriatría y posteriormente se derivan a la consulta externa de Geriatría para seguimiento ya han sido diagnosticados previamente de DM tipo 2 en Atención Primaria o por otra especialidad y llevan años con tratamiento. Los geriatras se centran en individualizar los objetivos de control glucémico en función de sus características biopsicosociales, teniendo en cuenta sus comorbilidades, su capacidad funcional y cognitiva-afectiva, además del soporte social, lo que permite estimar la expectativa de vida del paciente y marcar objetivos reales a la hora de modificar una tratamiento.
El diagnóstico y seguimiento de los pacientes diabéticos debe llevarse a cabo en Atención Primaria porque los centros de salud son la puerta de entrada de los pacientes al sistema sanitario y la diabetes tipo 2 constituye en el momento actual una de las enfermedades crónicas más prevalentes.
Continuidad asistencial
Los equipos de Primaria garantizan la accesibilidad al sistema sanitario, la continuidad en la asistencia y la integración de los equipos multidisciplinares. En este contexto, es esencial la organización de un sistema de cuidados que sean compartidos y que contemple varios aspectos, preventivos, curativos y rehabilitadores, de la enfermedad.
Así, un tratamiento precoz puede prevenir o retrasar las complicaciones. Para proporcionar una asistencia sanitaria eficiente, se debe ser sistemático a la hora de solicitar exploraciones a fin de detectar las complicaciones crónicas micro y macrovasculares y, por ello, es necesario un equipo multidisciplinar para conseguir una buena educación diabetológica, siendo el personal de Enfermería un pilar esencial.
Hay que tener en cuenta que la aparición de la diabetes sitúa al sistema familiar ante una enfermedad inesperada, con una importante carga emocional, lo que exige unas medidas terapéuticas basadas en cambios de hábitos de vida no solo para el paciente, en ocasiones también para la familia.
Apoyo familiar
Por eso, el papel del médico de familia es fundamental para tratar el paciente diabético, intentando prestar apoyo no solo al paciente, sino también a los miembros que integran su entorno más cercano para conseguir que la familia se constituya en una auténtica unidad de cuidados que facilitará tanto el control integral como el metabólico del paciente diabético. Conocer al paciente diabético y su entorno familiar posibilitará y facilitará su correcto control integral y metabólico. Al mismo tiempo, le va a permitir a la familia evitar o esquivar situaciones que puedan suponer un aumento en las complicaciones propias del desarrollo de la enfermedad.
Existen muchas causas de incumplimiento terapéutico, que en general interaccionan entre sí, muchas susceptibles de ser modificadas. En determinadas ocasiones el incumplimiento es intencionado y obedece a un temor de la persona a posibles reacciones adversas. En otras ocasiones, se debe a causas ajenas al control de la persona, como olvidos, falta de comprensión de las instrucciones, incapacidad para pagar el tratamiento, etc. Los factores que influyen en la adherencia terapéutica relacionados con el paciente son edad avanzada, sexo femenino, tener mayores ingresos económicos y más nivel educativo, parecen tener pequeños efectos positivos sobre la adherencia. Mantener otras conductas de riesgo (tabaquismo) y tener depresión asociada se ha relacionado con peor adherencia. Factores relacionados con la enfermedad se centran en que presentan mejor adherencia las personas con más años de evolución de la diabetes y con enfermedades cardiovasculares asociadas.
Efectos secundarios
Por su parte, los factores relacionados con los tratamientos que empeoran la adherencia son los efectos secundarios y la disminución de la calidad de vida con la ingesta de los fármacos. Tiene efecto positivo sobre la adherencia, las dosis una vez al día sobre dosis más frecuentes, los regímenes simples, utilizar combinaciones a dosis fijas y la participación del paciente en la elección del tratamiento. El precio de los fármacos y su financiación por el sistema de salud están reconocidos como causa que puede contribuir a la no adherencia.
En este contexto, hay que tener en cuenta que el tratamiento de la DM tipo 2 en el anciano ha sido objeto de un consenso, publicado en 2012 y avalado por varias sociedades científicas españolas. Desde entonces, han aparecido nuevos grupos terapéuticos y evidencias que hacen recomendables su debida utilización, prestando atención a las contraindicaciones, efectos secundarios y las potenciales interacciones de los antidiabéticos. Hay que tener en cuenta que el sobretratamiento de los pacientes ancianos con diabetes es frecuente. Por lo tanto, es conveniente desintensificar la terapia antidiabética, indicando pautas menos complejas y seguras.
Supervisión en la farmacia
El farmacéutico comunitario puede ser clave en el cumplimiento farmacológico del paciente y en la posibilidad de motivar al paciente para que pueda realizar cambios en su estilo de vida. Puede también en algunos casos ser el primero al que el paciente le refiera síntomas de su enfermedad que pueden llevar al diagnóstico.
Es fundamental la detección precoz desde la farmacia de los pacientes que presentan un mayor riesgo de padecer diabetes, la mejora de la adherencia al tratamiento y la detección de hipoglucemias en los pacientes ya diagnosticados.
También tiene un papel destacado en la educación diabetológica que le puede ayudar a resolver dudas o aportar conocimientos.
En el cumplimiento del tratamiento farmacológico, sabe qué medicamentos compra y el número de envases que retira. En la posibilidad de detectar interacciones entre los medicamentos que toma el paciente y si son adecuados para sus distintas patologías o detectar efectos secundarios el farmacéutico comunitario tiene mucho que decir.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Carmen Pablos, Jesús Palomo, Manuel Ramos, Manuel Vicente, María Teresa Polo y Ana María Rodríguez, de la Unidad de Ortogeriatría del Complejo Asistencial Universitario de Salamanca; Juan Carlos García Álvarez, Sonia Peral Moya, Ana Isabel Corcuera Martínez, Mª José Santos Galán, Begoña Juez Lorenzo y Rosa Villena Romero, de Leganés; Rosa Mª Nieto Villarrubia, Mª Concepción Rodríguez Martín, Soledad Librizzi, Gonzalo Allo Miguel y Carina Álvarez de Monrego, de Madrid, y Juncal Martínez Irazusta, Mª Teresa Troyano Rivas, Enriqueta Páez Herrera, Mercedes Rodríguez Franco, Verónica Molina Bárcena y Esther Morales Clavería, de Torrejón de Ardoz.
