El tabaquismo es una enfermedad crónica, adictiva y recidivante. Es la primera causa evitable de morbilidad y mortalidad en el mundo desarrollado, por tanto debe ser conocida, diagnosticada y tratada como tal, preferentemente en las consultas de Atención Primaria. Las cuatro causas más frecuentes de muerte atribuibles al tabaco son cáncer de pulmón (26,5%), EPOC (20,9%), cardiopatía isquémica (12,8%) y enfermedad cerebrovascular (9,2%). El tabaco es el causante del 91% de todas las muertes por cáncer de pulmón, y del 85,4% de las muertes por EPOC en varones. En mujeres esas cifras son del 37,5% y del 25,6%, respectivamente. A esto hay que añadir las provocadas en el fumador pasivo.
Para abordar al paciente fumador se puede seguir la regla nemotécnica de las 5A: averiguar; conocer su estado de fumador o exposición al humo del tabaco y registrarlo para actualizarlo en las siguientes consultas; aconsejar, a todos los fumadores se les debe aconsejar el abandono, a menos que existan circunstancias excepcionales; apreciar, determinar su dependencia, su nivel de motivación y la etapa de cambio en la que se encuentra; ayudar, elaborar un programa de tratamiento en el caso de que el paciente tenga disposición al abandono, y acordar un plan de seguimiento adecuado.
En el diagnóstico del tabaquismo, se debe de tener presente como mínimo el consumo acumulado de tabaco, se engloba en el índice paquetes/año y se calcula a través de la cantidad de tabaco consumido (número de cigarrillos al día) y tiempo transcurrido como fumador; la disponibilidad del fumador para el abandono del tabaco. Se establecen las distintas fases por las que pasa un fumador, precontemplativa, contemplativa, de acción, de mantenimiento y de recaída o exfumador, y el grado de dependencia física a la nicotina, mediante el test de Fagerström, en su versión completa o abreviada.
Deshabituación
A la hora de llevar a cabo de deshabituación tabáquica hay que contemplar las reacciones típicas y normales de los que están intentando de dejar de fumar. La ansiedad causada por la ausencia del tabaco no puede reducirse a algo tan simple como el “mono”. Entre otras cosas, porque en la adicción al tabaco están los hábitos, amistades, etc. El síndrome nicótico, es decir la dependencia del tabaco, es un fenómeno biopsicosocial. Cuando una persona decide dejar de fumar, debe saber desconectar su vida del tabaco. Es muy importante que tenga en cuenta en qué momentos tiende a fumar más, para de ese modo prestar mayor atención a la desconexión que debe hacer con respecto al cigarro. Es un proceso en el que hay que aprender a resistir las tentaciones y a no recaer en el mismo hábito después de haberlo dejado. La nicotina es una droga que el tabaco contiene de forma natural y que produce sensaciones muy agradables.
Terapia sustitutiva
La terapia sustitutiva con nicotina puede administrarse en chicle de nicotina o con parches. La primera forma cumple con dos características propias, se puede utilizar de forma puntual para obtener nicotina de una forma más rápida. En este caso se utilizaría puntualmente para combatir el craving, es decir ese deseo irrefrenable que presenta el fumar, y por otro lado, se puede administrar de forma pautada para conseguir niveles continuos de nicotinemia que ayudarán a que el fumador alivie sus síntomas del síndrome de abstinencia.
Hay dos tipos de parches en cuanto a la duración de la liberación de nicotina: unos que liberan nicotina durante 24 horas, que deben ser utilizados durante todo el día, y otros que la liberan durante 16 horas y que deben ser utilizados mientras que el sujeto está despierto.
Fármacos
En cuanto a fármacos, hay que mencionar el bupropion que se comercializa en forma de comprimidos de liberación sostenida que contienen 150 mg de sustancia activa. No se conoce con exactitud cual es el mecanismo de acción, aunque se sabe que actúa a nivel del núcleo accumbens inhibiendo la recaptación neuronal de dopamina; este efecto explicaría la reducción del craving que los fumadores experimentan cuando lo utilizan. Por su parte la vareniclina tiene un mecanismo de acción diferente, ya que actúa como agonista parcial selectivo de los receptores nicotínicos de las neuronas del área tegmental ventral del mesencéfalo. Al ser agonista parcial cumple características de los agonistas y de los antagonistas. Por ser un agonista tiene la capacidad de estimular el receptor nicotinico y por ello es capaz de controlar el craving. Durante la primera semana los sujetos podrán fumar y deberán utilizar el fármaco a dosis de 0.5 mg una vez al día, durante los tres primeros días y después a dosis de 0.5 mg dos veces al día hasta completar la primera semana. Pasado este tiempo, el sujeto deberá abandonar el consumo de tabaco y comenzar a utilizar el fármaco a dosis de 1 mg dos veces al día hasta completar doce semanas de tratamiento.
Importantes efectos
No hay que olvidar que el consumo de tabaco es el principal factor de riesgo para sufrir enfermedad vascular periférica. La asociación es muy alta; más del 80% de los pacientes con claudicación intermitente típica fuman más de 2 paquetes de cigarrillos por día. Las mujeres que fuman tienen un alto riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares si se compara con los hombres. De hecho, los cigarrillos light o bajos en nicotina y alquitrán, más populares entre las mujeres, suelen producir mayores cantidades de monóxido de carbono, un importante factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares. Las mujeres que fuman presentan mayor riesgo de sufrir derrame cerebral sobre todo las mayores de 35 años que fuman y toman anticonceptivos orales. También, los fumadores tienen mayor riesgo de sufrir un aneurisma de la aorta abdominal y EPOC.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Atención Primaria Juan Carlos Carrera Hernani, María Julita de Pablo Troitiño, José Ignacio Astigarraga Lizundia y la cardióloga Ana Gabriela Idoate Gastearena, del Centro de Salud Amara Berri, de San Sebastián; los médicos generales Luis Manuel López Ballesteros, Enrique Sanz Monedero, Pablo Manuel Rodríguez López e Ignacio Hidalgo Gallego, de Valladolid, y Javier Andrés Novales, José Macías Sainz, María Begoña López Maeso, María Begoña Martínez Eguia y Alfonso Santos Miranda, del Centro de Salud Zaballa.