En la actualidad, existe un número muy variado de fármacos antidiabéticos con mecanismos de acción diferentes que permiten un mejor ajuste a las características y comorbilidades de cada paciente. Sin embargo, la inercia terapéutica lleva en una gran variedad de ocasiones a mantener fármacos de larga evolución, como la metformina, en monoterapia durante más de diez años condicionando un mal control glucémico en ayunas y unos niveles altos de glicada.
Los iDPP-4 (sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina y linagliptina) como grupo tienen una eficacia similar y mejoran la HbA1c alrededor de un 0,7-0,8% sin producir hipoglucemias y con efecto neutro sobre el peso. Se pueden utilizar en insuficiencia renal con ajuste de dosis, aunque no es necesario con la linagliptina. Pueden administrarse en monoterapia en caso de intolerancia a la metformina.
Algunos estudios publicados señalan un aumento del riesgo de presentar pancreatitis o tumores pancreáticos en relación con el uso a largo plazo de los derivados incretínicos (GLP-1 e iDPP-4). Sin embargo, otros estudios más recientes no avalan con los datos actualmente disponibles dicha asociación causal. No obstante, los datos disponibles sugieren que los iDPP-4 podrían estar asociados con un mayor riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca. Los análogos del GLP-1 se administran por vía subcutánea y no están autorizados para su uso en monoterapia. Reducen la HbA1c un 1-2% y disminuyen el peso 2-3 kg. Su coste es elevado.
Los iSGLT-2 reducen la reabsorción tubular de la glucosa, con lo que producen una disminución de la glucemia sin estimulación de la insulina (reducción de la HbAlc un 0,5-1 %). Presentan beneficios adicionales al descenso de la glucemia, como son la pérdida de peso y la disminución de presión arterial. Los efectos adversos más frecuentes son las infecciones urinarias y genitales.
Recomendaciones
Los actuales posicionamientos de mayor referencia ofrecen consistencia en su recomendación de iniciar el tratamiento farmacológico con metformina, salvo contraindicaciones o intolerancia. Ambos posicionamientos enfatizan en la importancia de individualizar la elección de los fármacos integrando las evidencias actuales en el contexto específico de cada paciente, incluyendo sus preferencias, necesidades y valores. Solo en los casos en que no se pueda utilizar la metformina, estos consensos sugieren que tanto las SU, cómo la repaglinida, la pioglitazona, o los iDPP-4 pueden ser opciones razonables.
Comunidades autónomas
Es sabido que existen diferencias entre comunidades autónomas en cuanto al manejo institucional de autorización de fármacos; en algunas son más restrictivas, donde se imponen autorizaciones que de alguna manera limitan la prescripción de fármacos nuevos sobre todo si además son más caros. En la comunidad de Extremadura en general hay pocas limitaciones para prescribir nuevos fármacos, si bien existen algunos que necesitan autorización y generalmente no son rechazados por el departamento de inspección médica.
Por su parte, en Andalucía con la instauración de las subastas, se limita la posibilidad de poder disponer de marcas o genéricos de determinados principios activos. Existen comités de farmacia que se encargan de valorar que fármacos son los que hay que favorecer su uso. Normalmente estos comités establecen criterios claramente economistas retrasando en muchos casos o dificultando la prescripción de las novedades que están en el mercado. En este contexto, la prescripción por principio activo también su pone una diferencia importante con respecto a otras comunidades autónomas, esta medida también limita el que paciente mantenga un tratamiento sin cambios frecuentes. En este punto es la farmacia la que decide en cada momento que marca, con el mismo principio activo, le da al paciente, generando a veces confusiones en los pacientes.
Autorización
Para autorizar nuevos fármacos, hay una comisión científica a nivel nacional que autoriza la comercialización de ellos. Posteriormente cada comunidad autónoma tiene su proceso; en el caso de los fármacos de prescripción hospitalarios una comisión de facultativos de varias especialidades diseñan un protocolo donde se detallan la condiciones de autorización para que el departamento de farmacia pueda entregar el fármaco al paciente. En cuanto a la prescripción de fármacos autorizados por sanidad nacional, en algunos casos se debe pedir el consentimiento de inspección médica debiéndose justificar la indicación con el diagnóstico y la necesidad terapéutica. Desde Atención Primaria hay pocas posibilidades de cambiar estos procedimientos de gestión de uso de nuevos fármacos. Se puede justificar en cada caso qué fármaco es usado para tratar la enfermedad y hacer un informe con las pruebas necesarias para enviar al especialista correspondiente y que decida. En determinados fármacos para tratar la diabetes sí que hay más margen para su uso, aunque debidamente justificado y siguiendo protocolos que suelen ser bastantes desfasados.
Farmacia
El papel de la farmacia comunitaria con respecto al seguimiento de la diabetes y del correcto uso de los fármacos que se hayan prescrito es incuestionable. El farmacéutico puede aconsejar como puede tomar el fármaco, detectar los posibles efectos adversos que pudieran darse y cuando el paciente no esté tomando el medicamento. La información que llega de la farmacia en estos casos puede servir para valorar el uso de otras terapias más novedosas que sí pueden cumplir el objetivo marcado.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Elena Asso Otal, José Antonio Bernal Jiménez, Lourdes Clemente Jiménez, Olga López Abad, Angel Caro Duerte, José Antonio Galve Gómez, Angel Gimeno Cabello y Lilliana Mahuela, de Zaragoza; los médicos de Familia Carla Olmo Azuaga, del Centro de Salud Zona Centro; Salvador Martin Muñoz, del Centro de Salud Huelin; Antonio Romero Conde del Centro de Salud Delicias; Manuel Portillo Calderón, del Centro de Salud Torre del Mar, y Francisco J. Rodríguez Peso, del Centro de Salud Lagunas; el internista Inocencio Hernández Batuecas, el cardiólogo Oreste Vaccari, y los médicos de Atención Primaria Andrés Alvarez González, Jose María Fernández Toro y Enrique Martínez Hernaez, del Centro de Salud San Jorge, en Cáceres, y los especialistas en Medicina de Familia Francisco Javier Pérez Delgado, Enrique López Gómez, Mª Luisa Amaya González, Leticia Gómez Sánchez y Wenceslao Fernández Peralta, del Hospital La Línea de la Concepción.
