La actividad de la PCSK9 está en relación inversa con el nivel de LDL-c; un aumento de la función de esta enzima provoca un incremento del nivel de LDL-c y del riesgo cardiovascular en individuos con hipercolesterolemia familiar (HF) y viceversa. Por este motivo, se está investigando en el desarrollo de fármacos que son inhibidores de PCSK9 (i-PCSK9), reduciendo así el LDL-c. Alirocumab es un anticuerpo monoclonal humano que pertenece a una nueva clase de medicamentos contra el colesterol, conocidos como inhibidores de PSCK9 (proproteína convertasa subtilisina-kexina tipo 9). Actúa inhibiendo la proteína PCSK9, que se une al receptor de lipoproteínas de baja densidad que eliminan el colesterol de la circulación y esa unión hace que el receptor se degrade y se elimine menos colesterol LDL de la circulación. La inhibición de PCSK9 evita que el receptor se degrade y promueve la eliminación del colesterol LDL de la circulación. Se administra como inyección subcutánea (2 consecutivas) de 150mg en localizaciones diferentes. Ha sido el primer agente de este tipo en recibir la aprobación de la FDA.
Indicaciones
En la actualidad, las indicaciones son como segunda línea de tratamiento para reducir colesterol LDL cuando la dieta y las estatinas no han sido lo suficientemente efectivas, o cuando los pacientes son intolerantes a estas. También está indicado en adultos con hipercolesterolemia primaria (familiar heterocigótica y no familiar) o dislipidemia mixta, como tratamiento complementario a la dieta en combinación con una estatina o una estatina con otros tratamientos hipolipemiantes en pacientes que no consiguen alcanzar sus objetivos de C-LDL con la dosis máxima tolerada de una estatina.
En los ensayos clínicos se ha demostrado reducir un 47,5% los niveles de LDL y hasta un 55-60% cuando se añaden estatinas. Según ensayos del programa ODYSSEY, el LDL-C se reduce en 24 semanas llegándose al objetivo incluso con dosis de 75 mg.
De momento, la indicación de los anti-PCSK9 no se plantea como un fármaco de primera línea sino de segunda o incluso de tercera cuando fallan los tratamientos convencionales, pero así todo en pacientes que no toleran bien las estatinas podría estar indicado utilizarlo en monoterapia como primera elección.
Seguimiento
Existen estudios que han evaluado las tres estrategias terapéuticas; la actual con estatinas, la adición de ezetimibe y la adición de i-PCSK9. Se asume que las tres terapias reducen el riesgo cardiovascular. Sin embargo, se ha estimado que la adición de ezetimibe a la estatina evitaba eventos cardiovasculares mayores y la adición de i-PCSK9 evitaba un 47% más de eventos cardiovasculares mayores. No obstante, dada la ausencia de estudios de morbi-mortalidad y la limitada información sobre la seguridad a largo plazo, su uso se considerará en situaciones clínicas de alto riesgo cardiovascular con importante elevación de c-LDL en la que existan opciones de tratamiento muy limitadas.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina General José Manuel Rodríguez Valencia, Luis Miguel Cano Castro, Pedro Luis Antona del Val, Eligio González Moro, Elena Gutiérrez Martín y Agustín Martin Martín, de Valladolid; Cecilio Garrido Marcos, Fátima Carlota Pérez Crespo, Susana Duran, José Javier Fernández, Martin San Millán y Antonio Rascón, del Centro de Salud José Aguado; Mercedes Prieto Matellan, Santiago Cordero, Luis Calvo Aldea, Francisco Javier Ortega Ríos, Clodoaldo Pérez Ramos y José Félix Aparicio, del Centro de Salud Zamora Norte, y los médicos de Atención Primaria María Dolores López Fernández, Ana Murguizu Garcia, Miguel Mier Cascallana, Juan Luis Mendia Gorostidi, Maria Isabel Roca Lorente, y el endocrinólogo Alfredo Yoldi Arrieta, de San Sebastián.
