En el control de la hipercolesterolemia se debe tener en cuenta el riesgo cardiovascular del paciente teniendo en cuenta otros elementos, como el sexo, la edad, el tiempo de evolución y la presencia de otros factores de riesgo, así como otras enfermedades establecidas.
La valoración global del riesgo cardiovascular debe realizarse, preferentemente, en Atención Primaria. Los pacientes que ya han padecido una enfermedad cardiovascular tendrán una evaluación y seguimiento específico en prevención secundaria. Por su parte, en presencia de una hiperlipemia familiar, se debe hacer una detección selectiva al menos en los familiares de primer grado.
Hay que recordar que entre los factores que influyen en el incremento del nivel de colesterol se encuentran las dietas inadecuadas, la ingesta abusiva de grasas animales o alcohol que hace que el organismo consuma primero otro tipo de nutrientes, favoreciendo que el colesterol no se degrade y se acumule en las arterias; las enfermedades hepáticas, endocrinas y renales y la administración de ciertas sustancias aumentan la síntesis de las lipoproteínas LDL, que transporta el colesterol perjudicial para el organismo, y la hipercolesterolemia familiar, que se trata de una enfermedad hereditaria ocasionada por un defecto genético que impide que el colesterol LDL sea degradado, con lo que los niveles de colesterol aumentan progresivamente. En estos casos es frecuente la mortalidad temprana por infarto de miocardio o el engrosamiento de las arterias causado por la ateroesclerosis.
Los pacientes, en general, han desarrollado una preocupación por su colesterol, por hacerse algún control o por acudir a ver qué opina su médico. Pero, en realidad, no son conscientes del riesgo que supone tener los lípidos altos y la importancia en relación con su situación previa, si están sanos o si tienen otra patología concomitante.
El colesterol es un factor de riesgo fundamental que hay que tratar para ayudar a mantener o recuperar un estado cardiovascular con menor riesgo. Será preciso un tratamiento más o menos intensivo, según las cifras y según la presencia de otros factores de riesgo o de otras enfermedades. Para personas con alto riesgo cardiovascular, lo ideal es tener un LDL por debajo de 70; si el riesgo es moderado-leve, este valor debería ser de 100.
Estilo de vida
Las medidas no farmacológicas que incluyen un cambio en el estilo de vida deben estar siempre presentes, además ayudan a concienciar al paciente en la toma del tratamiento. Es deseable que la población adopte hábitos saludables de modo global y, en especial, aquellos grupos de personas con mayor riesgo de sufrir aterosclerosis, como son los fumadores, hipercolesterolémicos, obesos, diabéticos, hipertensos, sedentarios y los familiares de enfermos con cardiopatía isquémica precoz.
Se debe recomendar una dieta equilibrada, con el aporte de calorías necesario para conseguir un peso adecuado (un índice de masa corporal entre 20 y 25, cuando es superior a 25 se considera sobrepeso y si es superior a 30 se califica de obesidad). Es conveniente establecer una reducción ponderal pactada con el paciente, lo que le ayudará a alcanzar el objetivo propuesto. Puede ser razonable alcanzar una pérdida semanal de 0,5 kg, para lo que se necesita conseguir un balance energético negativo de 500 kcal/día. Para ello, es de especial utilidad el aumento de la actividad física.
De esta forma, los objetivos nutricionales para la población española varían entre el 35 y el 30 por ciento de las calorías totales aportadas por las grasas en función de que se utilice; el consumo de grasas monoinsaturadas puede variar entre un 15 y un 20 por ciento, con una ingesta de grasas saturadas inferior al 10 por ciento. La ingesta de colesterol debe ser inferior a 300 mg/día. Simultáneamente, se debe aumentar el consumo de hidratos de carbono complejos hasta un 50-55 por ciento del aporte calórico total. A ello hay que añadir la limitación en el consumo excesivo de sal y de alimentos ricos en carbohidratos simples, en especial si existe sobrepeso.
Sal y alcohol
Las personas hipertensas deben limitar el consumo de sal y productos que la contengan, en especial conservas, salsas y comidas precocinadas. Las carnes de pollo y pavo, sin piel, tienen poca grasa. No obstante, es preferible que no se consuma a diario y que se sustituya por otros alimentos como pescado o legumbres. No recomendar el consumo de alcohol, aunque sería aceptable su consumo en los adultos que tomasen hasta 30 g/día de alcohol (las personas delgadas y las mujeres no deben rebasar los 20 g/día). Sería desaconsejable dicho consumo en los obesos, mujeres embarazadas e hipertrigliceridémicos.
Hay que tener en cuenta que los beneficios de la dieta mediterránea son múltiples: aumento del cHDL y disminución del cLDL, reducción de la oxidación de las LDL, disminución de la adhesión del monocito al endotelio y atenuación de la proliferación de la célula muscular lisa, descenso de la presión arterial e incremento de la capacidad fibrinolítica. Estos efectos biológicos permiten considerar a la dieta mediterránea como una excelente alternativa para la prevención de la enfermedad coronaria.
Actividad física
Con respecto a la actividad física, hay que recordar que tiene efectos beneficiosos sobre el peso corporal, la presión arterial, los lípidos plasmáticos (elevación de la concentración plasmática del CHDL) y la sensibilidad a la insulina, y puede prevenir el desarrollo de episodios coronarios. No obstante, la recomendación de actividad física debe hacerse de forma individual y con medidas que sean asequibles; como caminar, nadar, practicar bicicleta o tenis, siendo deseable que su práctica sea diaria, o al menos cuatro días por semana.
El papel del médico de Familia es fundamental en la detección de la hipercolesterolemia, y en el seguimiento continuo del tratamiento, ya que no es infrecuente el abandono del tratamiento. El farmacéutico es necesario para asegurar el cumplimiento terapéutico a través del control de la dispensación, la observación de interacciones farmacológicas, que en ocasiones se pueden escapar al médico. Ahora, aún más debido a la receta electrónica, es necesaria la colaboración con el médico para asegurar una correcta cumplimentación.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Francisco Martínez García, José Javier Fernández, Jesús Fernández Villar, Milagros Sanz y María Isabel Fernández Marassa, de León, y Paula Guerrero Alonso, María Carmen Fernández López y María José Leciñana Burgos, de Logroño.
